Telaah Ilmiah

GLAUKOMA FAKOMORFIK

Disusun Oleh:

Indah Permata N.I.

(54061001037)

Pembimbing :

Dr. Rusdianto, SpM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2010

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Peningkatan tekanan intraokular dapat dicetuskan oleh lensa kristalin melalui

beberapa mekanisme yang kemudian merupakan penyebab signifikan glaukoma

sekunder. Walaupun glaukoma yang disebabkan oleh lensa cenderung lebih umum terjadi

pada negara-negara berkembang yang warga negaranya mempunyai akses yang lebih

kecil untuk mendapatkan perawatan pembedahan, namun dapat juga terjadi pada negara-

negara maju yang individunya, oleh karena berbagai macam penyebab, menderita katarak

matur yang kemudian menjadi hipermatur.1-3

Glaukoma fakomorfik merupakan glaukoma sekunder sudut tertutup, yang

dikarenakan lensa intumesen. Peningkatan ketebalan lensa oleh karena progresivitas

katarak, membuat lensa menjadi intumesen secara cepat, atau katarak traumatika dapat

berakibat pada hambatan dan sudut tertutup.4

Pada mata dengan pembentukan katarak lebih lanjut, lensa menjadi bengkak atau

intumesen. Pengurangan progresif terjadi pada sudut iridokorneal. Pada mata yang seperti

itu, glaukoma dengan hambatan pupil dikarenakan oleh perubahan pada ukuran dan posisi

permukaan anterior lensa. Sudut tertutup merupakan akibat dari mekanisme terhalangnya

pupil, atau karena diafragma lensa-iris yang salah penempatannya (luksasio).5

Walaupun tidak ada statistik epidemiologi resmi mengenai glaukoma fakomorfik,

glaukoma sudut tertutup yang dikarenakan katarak hipermatur lebih umum terjadi pada

negara dengan tingkat prevalensi katarak yang lebih tinggi namun metode

pembedahannya belum cukup siap. Glaukoma dapat terjadi pada ras apapun, jenis

kelamin apapun, dan lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut dengan katarak

senilis, namun juga dapat terjadi pada pasien usia muda yang menderita katarak

traumatika atau katarak intumesen yang berkembang secara cepat.5

II. Tujuan

Telaah ilmiah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman mengenai

glaukoma fakomorfik.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi Lensa

Pada manusia, lensa mata bikonveks, tidak mengandung pembuluh darah, tembus

pandang, dengan diameter 9 mm, dan tebal sekitar 5 mm. Lensa terdiri dari kapsul, epitel

lensa, korteks dam nukleus. Ke depan, lensa berhubungan dengan cairan bilik mata, ke

belakang berhubungan dengan badan kaca. Di belakang iris, lensa digantung pada

prosesus siliaris oleh zonula Zinii (ligamentum suspensorium lentis), yang melekat pada

ekuator lensa, serta menghubungkannya dengan korpus siliare. Zonula Zinni berasal dari

lamina basal epitel tidak berpigmen prosesus siliare. Zonula Zini melekat pada bagian

ekuator kapsul lensa, 1,5 mm pada bagian anterior dan 1,25 pada bagian posterior.6

Permukaan lensa pada bagian posterior lebih cembung daripada permukaan

anterior. Di sebelah anterior lensa terdapat humor akuous dan di sebelah posteriornya

terdapat korpus vitreus. Lensa diliputi oleh kapsula lentis, yang bekerja sebagai membran

semipermeabel, yang melalukan air dan elektrolit untuk makanannya. Di bagian anterior

terdapat epitel subkapsuler sampai ekuator.5

Di kapsul anterior depan terdapat selapis epitel subkapsular. Epitel ini berperan

dalam proses metabolisme dan menjaga sistem normal dari aktivitas sel, termasuk

biosintesa dari DNA, RNA, protein dan lipid.6

Substansi lensa terdiri dari nukleus dan korteks, yang terdiri dari lamel-lamel

panjang yang konsentris. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan

bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-

kelamaan menjadi lebih besar dan kurang elastik. Nukleus dan korteks terbentuk dari

lamellae konsentris yang panjang. Tiap serat mengandung inti, yang pipih dan terdapat di

bagian pinggir lensa dekat ekuator, yang berhubungan dengan epitel subkapsuler. Serat-

serat ini saling berhubungan di bagian anterior. Garis-garis persambungan yang terbentuk

dengan persambungan lamellae ini akan berbentuk seperti huruf {Y} dilihat dengan

slitlamp. Bentuk {Y} ini tegak di anterior dan terbalik di posterior (huruf Y yang

terbalik).6

Sebanyak 65% bagian dari lensa terdiri dari air, sekitar 35% protein (kandungan

protein tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh), dan sedikit sekali mineral yang biasa

ada di jaringan tubuh lainnya. Protein lensa terdiri dari water soluble dan water insoluble.

Water soluble merupakan protein intraseluler yang terdiri dari alfa (α), beta (β) dan delta

(δ) kristalin, sedang yang termasuk dalam water insoluble adalah urea soluble dan urea

insoluble. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain.

Seperti telah disinggung sebelumnya, tidak ada reseptor nyeri, pembuluh darah atau saraf

di lensa.6

2. Fungsi lensa

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Supaya hal ini

dapat dicapai, maka daya refraksinya harus diubah-ubah sesuai dengan sinar yang datang

sejajar atau divergen. Perubahan daya refraksi lensa disebut akomodasi. Hal ini dapat

dicapai dengan mengubah kelengkungan lensa terutama kurvatura anterior.5

Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi,

menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai

ukurannya yang terkecil; dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas

cahaya pararel akan terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot

siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik

kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh daya biasnya. Kerjasama

fisiologik antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke

retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi

lensa perlahan-lahan akan berkurang.3

Pada fetus, bentuk lensa hampir sferis dan lemah. Pada orang dewasa lensanya

lebih padat dan bagian posterior lebih konveks. Proses sklerosis bagian sentral lensa,

dimulai pada masa kanak-kanak dan terus berlangsung secara perlahan-lahan sampai

dewasa dan setelah ini proses bertambah cepat dimana nukleus menjadi lebih besar dan

korteks bertambah tipis. Pada orang tua lensa menjadi lebih besar, lebih gepeng, warna

kekuning-kuningan, kurang jernih dan tampak sebagai grey reflex atau senile reflex, yang

sering disangka katarak, padahal salah. Karena proses sklerosis ini, lensa menjadi kurang

elastis dan daya akomodasinya pun berkurang. Keadaan ini disebut presbiopia, dan

biasanya dimulai pada umur 40 tahun.5

Gambar 1. Histologi sudut bilik mata

3. Sudut Kamera Anterior

Sudut kamera anterior terletak pada persambungan kornea perifer dan akar iris. Ciri-ciri

anatomi utama sudut ini adalah garis schwalbe,jalinan trabekular yang terletak diatas kanalis

Schlemm, dan taji-taji sklera.

Garis schwalbe menandai berakhirnya endotel cornea, jaringan trabekular berbentuk

segitiga pada potongan melintang, yang dasarnya mengarah ke korpus siliaris. Garis ini

tersusun dari lembar-lembar berlobang jaringan kolagen dan elastik, yang membentuk suatu

filter dengan memperkecil ukuran pori ketika mendekati canalis schelemm. Bagian dalam

jalinan ini, yang menghadap ke anterior, dikenal dengan jaringan uvea; bagian luar, yang

berada di dekat canalis schlemm disebut jalinan korneosklera. Serat-serat longitudinal otot

siliaris menyisip ke dalam jaringan trabecular tersebut. Taji sclera merupakan penonjolan

sclera ke arah dalam diantara corpus siliaris dan kanalis schlemm, tempat iris dan korpus

siliaris menempel. Saluran – saluran eferen dari kanalis schlemm ( sekitar 300 saluran

pengumpul dan 12 vena aquaeous) berhubungan dengan sistem vena episklera.

Sudut kamera anterior tersebut terletak pada persambungan kornea perifer dan akar

iris. Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Media

refraksi mata terdiri dari kornea, humor akueus (cairan bilik mata), permukaan anterior dan

posterior lensa, badan kaca (korpus vitreum).

Sudut kamera terdiri dari sudut kamera anterior dan posterior. Sudut kamera anterior

dan posterior merupakan sistem drainase aliran keluar humor akueus untuk menjaga

keseimbangan tekanan intraokular. Sudut kamera anterior terletak pada persambungan

kornea perifer dan akar iris. Ciri-ciri anatomi utama sudut ini adalah garis schwalbe, jalinan

trabekular yang terletak diatas kanalis Schlemm, dan taji-taji sklera. Sudut kamera posterior

terletak dibelakang kamera okuli anterior, dibatasi oleh permukaan belakang iris, korpus

siliar,dan lensa. Kamera okuli posterior dilewati oleh zonula zinii atau ligamentum

suspensorium lentis, dan berhubungan dengan kamera okuli anterior melalui celah

melingkar antara pupil dan lensa. Kamera okuli anterior dan posterior berisi humor akuos

yang menjaga keseimbangan tekanan intra okular (TIO).

4. Fisiologi Humor Akuos

Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior

mata. Volumenya adalah sekitar 250 L, dan kecepatan pembentukannya yang bervariasi di

urnal, adalah 1,5-2 L/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi daripada plasma.

Komposisi humor akuos serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi

askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea,dan glukosa yang lebih rendah.

5. Pembentukan dan Aliran Humor Akuos

Humor akuos diproduksi oleh korpus siliaris. Ultra-filtrat plasma yang dihasilkan di

stroma prosessus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus skretorius epitel siliaris.

Setelah masuk ke kamera okuli posterior, humor akuos mengalir melalui pupil ke kamera

anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini terjadi

pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma

intraokular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor akuos

plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.

6. Aliran Keluar Humor Akuos

Jalinan/jala trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang

membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati

kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melaui insersinya ke dalam jalinan trabekula

memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor akuos

juga meningkat. Aliran humor akuos ke dalam kanalis Schlemm tergantung pada

pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis

Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akuos) menyalurkan cairan ke dalam

sistem vena. Sejumlah kecil humor akuos keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan

lewat sela-sela sklera (cairan uveoskleral).

Resistensi utama terhadap aliran keluar humor akuos dari kamera anterior adalah

lapisan endotel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya—bukan

dari sistem pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan batas

minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis.

Gambar 2. Sudut Bilik Mata

BAB III

GLAUKOMA FAKOMORFIK

Definisi

Glaukoma fakomorfik, seperti yang digambarkan oleh terminologinya (fako: lensa; morfik:

bentuk) merupakan glaucoma yang berkembang sekunder dikarenakan oleh perubahan bentuk lensa.

Glaukoma sudut tertutup yang dapat terjadi secara akut, subakut, ataupun kronik oleh karena katrak

matur atau intumesen.3

Patofisiologi

Pada mata dengan pembentukan katarak lebih lanjut, lensa menjadi bengkak atau intumesen.

Pengurangan progresif terjadi pada sudut iridokorneal. Pada mata yang seperti itu, glaukoma dengan

terhalangnya pupil dikarenakan oleh perubahan pada ukuran dan posisi permukaan anterior lensa.

Sudut tertutup merupakan akibat dari mekanisme terhalangnya pupil, atau karena diafragma lensa-

iris yang salah penempatannya (luksasi).5

Angka Kejadian

Walaupun tidak ada statistik epidemiologi resmi mengenai glaukoma fakomorfik, glaukoma

sudut tertutup yang dikarenakan katarak hipermatur lebih umum terjadi pada negara dengan tingkat

prevalensi katarak yang lebih tinggi namun metode pembedahannya belum cukup siap. Glaukoma

dapat terjadi pada ras apapun, jenis kelamin apapun, dan lebih sering ditemukan pada pasien usia

lanjut dengan katarak senilis, namun juga dapat terjadi pada pasien usia muda yang menderita

katarak traumatika atau katarak intumesen yang berkembang secara cepat.5

Gejala dan Tanda-tanda5

Pasien yang menderita glaukoma fakomorfik mengeluh nyeri yang akut, pandangan kabur,

melihat bayangan seperti pelangi (halo) disekitar cahaya, mual, dan muntah.

Pasien secara umum mengalami penurunan visus sebelum episode akut dikarenakan adanya

riwayat katarak.

Tingginya tekanan intraokuler (TIO) lebih dari 35 mmHg

Pupil mid dilatasi, ireguler.

Edema kornea

Injeksi konjungtiva dan silier

Bilik mata depan yang dangkal

Pembesaran lensa dan letak lensa yang lebih ke depan

Pembentukan katarak yang tidak equal pada kedua mata

Penyebab5

Beberapa faktor predisposisi glaukoma fakomorfik adalah:

o Katarak intumesen

o Katarak traumatika

o Perkembangan katarak senilis yang cepat

Glaukoma fakomorfik lebih umum terjadi pada mata hiperopik yang kecil dengan lensa yang

besar/cembung dan sudut bilik mata yang dangkal.

Serangan akut sudut tertutupnya dapat dicetuskan oleh dilatasi pupil pada penerangan yang

suram. Dilatasi menjadi midposisi merelaksasikan iris perifer sehingga menjadi terdorong ke

depan, berkontak dengan jaringan trabekular, mengakibatkan terhalangnya pupil. Sudut

tertutup juga dapat difasilitasikan oleh penekanan yang berasal dari posterior lensa dan

pembengkakan lensa.

Kelemahan zonular yang merupakan akibat dari ekfoliasi, trauma atau faktor usia juga

berperan dalam menyebabkan glaucoma fakomorfik.

BAB IV

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan glaukoma fakomorfik bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokuler secara

cepat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf optik, kornea, dan untuk menjegah

terbentuknya sinekia. Penurunan tekanan intraokuler penting dalam mempersiapkan tindakan

iridotomi laser, yang dapat memulihkan terhalangnya pupil yang mengakibatkan glaukoma.7

Penatalaksanaan inisial harus ditujukan pada pemulihan sudut tertutupnya yaitu dengan beta-

blocker, alpha 2-adrenergic agonists, dan carbonic anhydrase inhibitor.

Penatalaksanaan sekunder dimuali dengan iridotomi laser untuk memulihkan terhalangnya

pupil.

o Prosedur ini merupakan rute pengganti bagi akuos yang terjebak pada bilik posterior

untuk dapat masuk ke bilik anterior, memunginkan iris untuk lepas tidak menyumbat

jaringan trabekuler. Dapat digunakan laser argon dan Nd:YAG.

o Iridektomi laser kadang memulihkan serangan akut sudut tertutup, tapi bilik anterior

tetap dangkal. Sehingga mata rentan untuk kembali mengalami serangan sudut

tertutup; maka, ekstraksi katarak harus dilakukan.

Gonioskopi berguna setelah iridektomi dilakukan untuk penilaian retrospektif sudut bilik

mata. Jika sudut bilik terlihat melebar, maka mekanisme terhalangnya pupil yang cenderung

mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat, dan iridektomi laser merupakan terapi efektif

untuk kasus tersebut. Jika sudut tidak terlalu dalam secara signifikan, lensa intumesen atau

terdorongnya lensa ke depan merupakan faktor penyebabnya, dan pasien harus ditatalaksana

dengan ekstraksi katarak. Jika sudut tertutup tidak pulih dengan iridotomi laser, maka perlu

dipertimbangkan sindroma iris plateau sebagai diagnosis bandingnya.7

Pembedahan7

Iridotomi laser secara sementara menghentikan serangan akut hambatan pupil, tapi, pada

sebagian besar pasien glaukoma fakomorfik, dibutuhkan ekstraksi katarak. Iridotomi laser

harus dilakukan ketika midriasis karena pembedahan dapat mengeksaserbasi serangan.

Metode ekstrakapsular digunakan dalam ekstraksi kataraknya. Trabekulektomi sering

dikombinasikan dengan ekstraksi katarak.

Pembedahan pada mata nanophtalmik bukanlah prosedur pilihan; laser iridektomi perifer dan

iridoplasty dengan terapi medis adalah yang dibutuhkan. Mata nanophtalmik kecil dengan

bilik mata depan yang dangkal dan hiperopia sedang sampai tinggi. Pada pasien-pasien

seperti ini, ekstraksi katarak sering memiliki robekan koroid dan badan siliar dengan robekan

retina regmatogen.

Medikamentosa7

Tujuan dari farmakoterapi bagi glaukoma fakomorfik adalah untuk mengurangi morbiditas dan untuk

mencegah komplikasi.

Carbonic anhydrase inhibitors (Acetazolamide, Dorzolamide)

Carbonic anhydrase merupakan enzim yang banyak ditemukan pada jaringan tubuh,

termasuk mata. Mengkatalisis reaksi reversibel sehingga karbon dioksida menjadi terhidrasi dan

asam karbonar menjadi terdehidrasi. Dengan memperlambat pembentukan ion bikarbonat dengan

mengurangi secara berurutan transport sodium dan cairan, maka dapat menghambat anhidrase

karbonat pada badan silier di mata. Efek tersebut mengurangi sekresi akuos humor, kemudian

menurunkan tekanan intraokuler

Alpha-adrenergic agonists (Apraclonidine)

Menurunkan TIO dengan mengurangi produksi akuos humor.

Agen Hiperosmotik (Isosorbide, Mannitol)

Menurunkan TI) dengan membentuk gradien osmotik antara cairan okuler dan plasma. Tidak

untuk penggunaan jangka panjang.

Prostaglandin (Bimatoprost, Travoprost, Unoproston, Latanoprost)

Menurunkan TIO, dengan memperbesar aliran akuos humor.

Beta-blockers (Levobunolol, Timolol)

Mengurangi produksi akuos humor.

BAB V

KESIMPULAN

Glaukoma fakomorfik merupakan glaukoma sekunder yang disebabkan oleh kelainan pada lensa,

dapat menyerang ras apapun, baik laki-laki maupun perempuan. Glaukoma fakomofik mudah terjadi

pada pasien dengan katarak matur. Katarak matur dapat mengakibatkan sudut bilik mata tertutup dan

mengakibatkan glaukoma fakomorfik, sedangkan katarak hipermatur dapat mengakibatkan glaukoma

fakolitik.

Pasien yang menderita glaukoma fakomorfik mengeluh nyeri yang akut, pandangan kabur,

melihat bayangan seperti pelangi (halo) disekitar cahaya, mual, dan muntah. Pasien secara umum

mengalami penurunan visus sebelum episode akut dikarenakan adanya riwayat katarak.

Glaukoma fakomorfik lebih umum terjadi pada mata hiperopik yang kecil dengan lensa yang

besar/cembung dan sudut bilik mata yang dangkal. Serangan akut sudut tertutupnya dapat dicetuskan

oleh dilatasi pupil pada penerangan yang suram.

Penatalaksanaan glaukoma fakomorfik bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokuler secara

cepat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf optik, kornea, dan untuk menjegah

terbentuknya sinekia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pradhan D, Hennig A, Kumar J, et al. A prospective study of 413 cases

of lens-induced glaucoma in Nepal. Indian J Ophthalmol 2001;49(2):

103-7.

2. Rao SK, Padmanabhan P. Capsulorhexis in eyes with phacomorphic

glaucoma. J Cataract Refract Surg 1998;24(7):882-4.

3. Prajna NV, Ramakrishnan R, Krishnadas R, et al. Lens induced

glaucomas—visual results and risk factors for final visual acuity. Indian J Ophthalmol

1996;44(3):149-55.

4. Vaughan DG, Asbury T. Lensa. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Alih Bahasa Tambajong J,

Pendit UB. Widya Medika. Jakarta, 2000 : 175,183-4.

5. Wijana,  Nana S.D,  Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-6, Penerbit Abadi Tegal, Jakarta,

1993 : 190-196.

6. Ilyas, Sidarta, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke-2, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 1998 : 209-210.

7. Glaucoma Phacomorphic http://emedicine.medscape.com/article/1204917-media