LATAR BELAKANG

Genu valgum adalah istilah Latin yang diturunkan digunakan untuk menggambarkan deformitas knock- knee . Sementara banyak anak-anak yang sehat memiliki deformitas knock- knee sebagai sifat yang lewat , beberapa individu mempertahankan atau mengembangkan kelainan ini sebagai hasil dari keturunan atau genetik kelainan atau penyakit tulang metabolik . Pola kiprah khas adalah circumduction , membutuhkan bahwa ayunan individu setiap kaki sambil berjalan ke luar untuk mengambil langkah tanpa mencolok ekstremitas ditanam dengan tungkai bergerak . Tidak hanya mekanisme kiprah dikompromikan tetapi juga , dengan deformitas sudut yang signifikan , nyeri lutut anterior dan medial yang umum . Gejala ini mencerminkan ketegangan patologis pada lutut dan mekanisme ekstensor patellofemoral nya .

Untuk gigih valgum genu , rekomendasi pengobatan telah menyertakan beragam pilihan , mulai dari pembatasan gaya hidup dan obat anti - inflamasi untuk menguatkan , program latihan , dan terapi fisik . Dalam kasus bandel , pembedahan mungkin disarankan . Tidak ada kesepakatan mengenai pengobatan yang optimal . Beberapa fokus ahli bedah (mungkin tidak tepat ) pada patella sendiri , mendukung teknik penataan kembali arthroscopic atau terbuka. Namun, jika malalignment valgus ekstremitas yang signifikan , osteotomy perbaikan atau , pada pasien skeletally belum matang, hemiepiphysiodesis dapat diindikasikan .

Indikasi osteotomy dan teknik telah dijelaskan dengan baik dalam buku teks standar dan jurnal ortopedi dan bukan fokus dari artikel ini . Hemiepiphysiodesis dapat dicapai dengan menggunakan teknik klasik Phemister tulang blok , metode perkutan , stapel hemiphyseal , atau , baru-baru ini , penerapan satu piring 2 lubang dan sekrup sekitar fisis tersebut . Penulis senior , yang memiliki pengalaman di masing-masing teknik , telah mengembangkan teknik kemudian agar menyelesaikan 2 permasalahan terkadang dijumpai dengan staples , yaitu kelelahan hardware dan migrasi . Alasan dan fleksibilitas dari teknik ini untuk mengelola genu valgum adalah penekanan dari artikel.

Gambar genu valgum dan pengobatannya disediakan di bawah ini :

Diagram ini menggambarkan genu valgum melibatkan kaki kanan ( lebih terang ) , dimana sumbu mekanik jatuh di luar lutut . Tujuan dari pengobatan adalah untuk meluruskan dahan dan menetralisir sumbu mekanik ( garis merah putus-putus ) , sehingga mengurangi efek gravitasi melalui pertumbuhan dipandu tulang paha dan / atau tibia ( apa pun yang diperlukan untuk mempertahankan lutut sumbu horisontal sendi ) . Semakin gelap warna menggambarkan keselarasan normal dengan sumbu mekanik yang sekarang membagi dua lutut .

Ini pasien 9 tahun memiliki simetris dan progresif valgum genu disebabkan oleh bentuk herediter displasia metaphyseal . Salah satu metode pengobatan adalah untuk melakukan osteotomi femoralis dan tibialis / fibula bilateral , mengamankan ini dengan pelat internal atau eksternal frame . Namun, rawat inap dan biaya petugas dan risiko , termasuk kelumpuhan saraf peroneal dan sindrom kompartemen , membuat tugas yang menakutkan bagi ahli bedah dan keluarga sama . Selanjutnya , mobilisasi dan berat tubuh mungkin memerlukan terapi fisik tetapi harus ditunda menunggu penyembuhan awal tulang .

Sampai sekarang , stapel adalah pilihan yang layak . Prosedur ini rawat jalan diizinkan koreksi deformitas simultan dan beberapa , tanpa gips atau berat tubuh tertunda . Namun, konsep mengompresi dan kuat yang physes memiliki kelemahan koreksi lambat karena titik tumpu berada dalam fisis tersebut . Asalkan staples kaku tidak mengusir atau kelelahan , koreksi memuaskan dapat direalisasikan . Jika perangkat keras gagal prematur , koreksi itu baik ditinggalkan atau perangkat keras dipertukarkan . Dibandingkan dengan osteotomi , itu layak mengambil risiko , yaitu, sampai munculnya pilihan yang lebih baik .

Penerapan tunggal 8 -piring per fisis memungkinkan koreksi yang sama seperti merapikan, tanpa kekurangan potensi migrasi implan atau kegagalan kelelahan. Berdasarkan prinsip memfasilitasi daripada mengompresi physes , koreksi terjadi lebih cepat ( sekitar 30 % ) dan pertumbuhan Rebound tampaknya kurang sering. Ketika sumbu mekanik telah dikembalikan ke netral , piring dihapus .

studi terbaru

Wiemann dkk membandingkan penggunaan pelat - 8 untuk hemiepiphysiodesis dengan yang stapel physeal di 63 kasus deformitas sudut di ekstremitas bawah antara tahun 2000 dan 2007 , dengan 39 anggota badan menjalani hemiepiphysiodesis pokok dan 24 menjalani hemiepiphysiodesis 8 -piring . Para penulis menemukan piring - 8 menjadi seefektif pokok hemiepiphysiodesis dalam hal laju koreksi ( sekitar 10 º / y , P = 0,48 ) dan komplikasi ( 12,8% vs 12,5 % , P = 1,0 ) . Namun, pasien dengan physes normal ( misalnya, penyakit Blount , displasia tulang ) memang memiliki tingkat

komplikasi yang lebih tinggi ( 27,8 % vs 6,7 % untuk pasien dengan physes normal, P = 0,04 ) , tetapi tidak ada perbedaan antara lempeng - 8 kelompok dan kelompok pokok. [ 1 ]

Setelah menganalisis 35 pasien , Jelinek dkk melaporkan waktu operasi lebih pendek untuk implantasi dan explantation tercatat untuk teknik 8 -piring daripada Blount stapel . [ 2 ]

Koshino melakukan studi lanjutan ( 10-38 y ) dari 57 lutut pada 45 pasien ( usia 42-73 y di follow -up ) yang menjalani osteotomy korektif untuk cacat lutut . Osteotomy femoralis supracondylar telah dilakukan pada 12 lutut ( 11 pasien ) , osteotomy tibialis tinggi di atas tuberositas tibialis pada 8 lutut ( 6 pasien ) , dan di bawah tuberositas pada 37 lutut ( 28 pasien ) . Para cacat di akhir tindak lanjut telah memuaskan diperbaiki , kecuali dalam 9 kasus . Sebanyak lutut artroplasti berikutnya telah diperlukan dalam 2 lutut , dan 7 pasien mengalami nyeri tumpul setelah aktivitas berat , dengan osteofit hadir radiografi. [ 3 ]

History of the Procedure

Fokus dari artikel ini adalah indikasi , teknik , komplikasi , dan hasil dari pertumbuhan dipandu menggunakan teknik pelat reversibel untuk koreksi patologis genu valgum . Sejak diperkenalkannya staples oleh Walter Blount pada tahun 1949 , prosedur ini telah pasang surut popularitas dan tetap menjadi subyek kritik dan kontroversi . Memang , beberapa artikel terbaru dan bab buku stapel memberhentikan sebagai prosedur sejarah , mengutip ketidakpastian dan takut ditangkap physeal permanen sebagai hasil stapel . Sementara stapel dapat bekerja dengan baik , kerusakan sesekali atau migrasi staples dapat memerlukan revisi perangkat keras atau ditinggalkan prematur metode pengobatan ini .

Beberapa ahli bedah telah dikembalikan ke osteotomy dari tulang paha dan / atau tibia fibula - sebagai sarana definitif menangani genu valgum . Namun, ini adalah metode yang sangat invasif penuh dengan komplikasi potensial, termasuk malunion , penyembuhan tertunda , infeksi , kompromi neurovaskular , dan sindrom kompartemen . Lebih rumit gambar , kelainan ini sering bilateral , membutuhkan koreksi dipentaskan . The rawat inap agregat, waktu pemulihan , biaya , dan risiko membuat osteotomy jalan terakhir untuk koreksi sudut ( kecuali fisis tersebut telah ditutup ) .

Pengeboran perkutan atau kuretase sebagian fisis yang hanya menghasilkan bekas luka kecil dan tidak ada implan diperlukan . Namun, ini adalah permanen , teknik ireversibel. Oleh karena itu , penggunaannya harus dibatasi untuk pasien remaja dan didasarkan pada waktu yang tepat intervensi , membutuhkan dekat tindak lanjut untuk menghindari undercorrection atau ( lebih buruk lagi ) koreksi berlebihan .

Beberapa pihak berwenang menganjurkan menggunakan sekrup transkutan perkutan epifisis sebagai sarana untuk mencapai koreksi sudut . [ 4 , 5 ] Sementara ini dilakukan melalui sayatan kecil , fisis yang dilanggar dan ada potensi untuk pembentukan bar physeal yang tidak diinginkan , dengan gejala sisa . Sampai saat ini , ada potensi untuk membalikkan prosedur telah didokumentasikan , karena itu, kasus hanya dilaporkan telah pada remaja .

Sebagai perbandingan , pertumbuhan dipandu , menggunakan nonlocking piring 2 -lubang dan sekrup , adalah prosedur rawat jalan reversibel dan minimal invasif , sehingga koreksi

deformitas beberapa dan bilateral simultan . Sebuah implan tunggal ( Orthofix 8 -piring ) digunakan per fisis , seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah , ini berfungsi sebagai band ketegangan , sehingga koreksi bertahap dengan pertumbuhan. Karena engsel fokus koreksi pada atau dekat tingkat deformitas , kompensasi dan tidak perlu cacat translasi dihindari . [ 6 , 7 ]

Penerapan tunggal 8-piring per fisis memungkinkan koreksi yang sama seperti merapikan, tanpa kekurangan potensi migrasi implan atau kegagalan kelelahan. Berdasarkan prinsip memfasilitasi daripada mengompresi physes, koreksi terjadi lebih cepat (sekitar 30%) dan pertumbuhan Rebound tampaknya kurang sering. Ketika sumbu mekanik telah dikembalikan ke netral, piring dihapus.

.

ini anak laki-laki 14 tahun, dengan berat 132 kg, disajikan dengan nyeri aktivitas yang berhubungan dengan anterior lutut, circumduction kiprah, dan kesulitan dengan berjalan dan olahraga. Gejalanya telah progresif selama periode 18 bulan walau tindakan nonoperative termasuk terapi fisik, pembatasan aktivitas, dan terapi obat anti-inflamasi nonsteroid.

Sembilan bulan setelah penyisipan 8-piring di femora distal (1 per lutut), sumbu mekanik mendekati netral dan gejalanya mereda. Lempeng dihapus 2 bulan kemudian, memungkinkan untuk koreksi penuh cacat valgus nya. Dia tidak memiliki kekambuhan.

Kendala empiris sebelumnya terkait dengan indikasi, termasuk kelompok usia yang tepat dan etiologi kelainan, telah ditantang berhasil menggunakan teknik ini, dengan hasil yang konsisten baik. Dalam serangkaian pribadi lebih dari 100 pasien, mulai usia 19 bulan sampai 17 tahun, dan beberapa dengan cacat pan-genu, penulis senior tidak memiliki penutupan physeal permanen.

masalahKeselarasan normal berarti bahwa semakin rendah panjang ekstremitas adalah sama dan sumbu mekanik ( pusat gravitasi ) membagi lutut ketika pasien berdiri tegak dengan patelae yang menghadap ke depan . Posisi ini menempatkan pasukan relatif seimbang pada kompartemen medial dan lateral lutut dan ligamen agunan, sementara patela tetap stabil dan berpusat di sulkus femoralis .

Pada anak-anak muda dari 6 tahun , fisiologis genu valgum adalah umum tetapi membatasi diri dan tidak berbahaya . Pada anak-anak ( dari segala usia ) dengan patologis valgus , ketika sumbu mekanik menyimpang ke dalam atau di luar kompartemen lateral lutut , terlepas dari etiologi , sejumlah masalah klinis mungkin terjadi . Regangan ligamen medial mungkin berhubungan dengan nyeri lutut berulang . The patellofemoral sendi dapat menjadi dangkal , aneh , atau tidak stabil , menyebabkan

nyeri lutut aktivitas yang berhubungan dengan anterior . Dalam kasus ekstrim , jujur dislokasi patella dengan atau tanpa fraktur osteochondral mungkin terjadi .

Karena dislokasi patela mencerminkan gangguan pertumbuhan berbahaya dan progresif , manajemen nonoperative mengandalkan terapi fisik dan menguatkan adalah nilai yang kecil . Selama tahun-tahun dewasa , prematur dan eksentrik stres pada lutut dapat menyebabkan hipoplasia kondilus lateral, meniscal air mata , tulang rawan artikular gesekan , dan arthrosis dari kompartemen anterior dan lateral .

epidemiologi

frekuensiRemaja idiopatik genu valgum mungkin keluarga , atau mungkin terjadi secara sporadis . Kejadian yang sebenarnya tidak diketahui . Tentu saja , itu adalah salah satu penyebab paling umum nyeri lutut anterior pada remaja dan merupakan alasan yang sering untuk konsultasi ortopedi . Demikian juga , kejadian sindrom predisposisi sulit untuk dipastikan . Predisposisi sindrom , seperti keturunan beberapa exostoses , sindrom Down , dan displasia tulang , lebih cenderung untuk mewujudkan pada pasien berusia 3-10 tahun , dan valgus dapat menjadi parah jika tidak diobati . Terlepas dari etiologi , koreksi bedah malalignment signifikan dan gejala dibenarkan , terlepas dari usia pasien .

Di negara-negara di mana kekurangan gizi adalah umum dan akses ke perawatan medis terbatas , kejadian keseluruhan genu valgum tidak diragukan lagi lebih tinggi . Sementara polio sebagian besar telah diberantas , penyakit menular lainnya dan dianiaya ( atau tidak diobati ) luka traumatis membuat kerusakan physeal sering menjadi penyebab progresif dan melumpuhkan deformitas klinis. Demikian juga , anomali kongenital yang tidak diobati , kelainan genetik , penyakit rematologi , dan hemofilia dapat menyebabkan genu valgum .

etiologiFakta bahwa balita usia 2-6 tahun mungkin memiliki fisiologis genu valgum diketahui dengan baik. Untuk kelompok usia ini , fitur khas termasuk kelemahan ligamen , simetri , dan kurangnya rasa sakit atau keterbatasan fungsional . Meskipun cacat kadang - mengesankan , tidak ada perawatan yang diperlukan untuk kondisi ini membatasi diri. Bracing usil dan mahal , dan modifikasi sepatu tidak beralasan . Sejarah alami dari kondisi ini adalah jinak , karena itu, orangtua hanya perlu dididik untuk apa yang diharapkan dan kapan. Tahunan tindak lanjut sampai resolusi dapat membantu untuk meredakan kekhawatiran mereka.

Sebaliknya , remaja idiopatik genu valgum tidak jinak atau membatasi diri . Remaja mungkin hadir dengan kiprah circumduction , nyeri lutut anterior , dan , sesekali , ketidakstabilan patellofemoral . Sejarah alami dari kondisi ini dapat berujung pada dini perubahan degeneratif pada sendi patellofemoral dan di kompartemen lateral lutut . Berbagai kondisi lain , termasuk kekurangan tungkai postaxial , kelainan genetik seperti sindrom Down , turun-temurun beberapa exostoses , neurofibromatosis , dan rakitis vitamin D - tahan dapat menyebabkan gigih dan gejala valgum genu . Beberapa kondisi ini memerlukan manajemen tim dengan penyedia perawatan kesehatan lainnya , namun , intervensi bedah masih mungkin diperlukan untuk mengoreksi malalignment dari lutut .

patofisiologiDengan keselarasan normal, physes dan epiphyses terlindung dari stres patologis , dan pertumbuhan yang seimbang mempertahankan kaki lurus dan fungsi normal . Dalam genu valgum , sebagai sumbu mekanik bergeser lateral , stres patologis ditempatkan pada femur lateral dan tibia , menghambat pertumbuhan dan mungkin mengarah ke lingkaran setan . Tidak hanya pertumbuhan physeal dihambat, tetapi juga efek Hueter - Volkmann pada seluruh epiphysis mencegah ekspansi normal . Menurut prinsip Hueter - Volkmann , kekuatan tekan terus menerus atau berlebihan pada epiphysis memiliki efek penghambatan pada pertumbuhan . Akibatnya , pertumbuhan kondilus lateral femur ditekan secara global , mengakibatkan sulkus femoralis dangkal dan kecenderungan untuk patela untuk memiringkan dan subluxate lateral .

Selama kiprah , dorong medial tibia relatif terhadap tulang paha dapat membahayakan integritas menahan ligamen kolateral medial , yang mengakibatkan rasa sakit lokal dan kelemahan sendi progresif .

Selain nyeri lutut dan kelemahan , pasien dapat mengembangkan kiprah circumduction , berayun setiap kaki ke luar untuk menghindari mengetuk lutut mereka bersama-sama . Pola ini kiprah canggung dan melelahkan , pasien tidak dapat menjalankan , naik sepeda , atau berpartisipasi dengan aman dan efektif dalam kegiatan bermain atau olahraga , berpotensi menyebabkan isolasi sosial dan kemungkinan ejekan . Diobati, riwayat alami untuk kondisi ini adalah mungkin bahwa perkembangan tak terhindarkan dan kerusakan .

The seumur hidup valgus lutut menghadirkan tantangan yang menakutkan untuk orang dewasa rekonstruktif ortopedi . Artroplasti total lutut mungkin penuh dengan komplikasi, termasuk malalignment gigih , kompromi neurovaskular , ketidakstabilan patella , dan melonggarkan prematur komponen prostetik . Oleh karena itu, demi kepentingan terbaik dari pasien untuk dokter untuk mencegah hasil seperti itu . Koreksi genu valgum dan netralisasi pasukan di lutut adalah tujuan awal dan , jika perlu , intervensi berulang , yang forestalls kebutuhan dewasa rekonstruksi prosedur yang lebih invasif .

presentasi

Sejarah deformitas penting untuk memastikan dan dokumen . Pada kesempatan langka, genu valgum dapat dicatat di pembibitan , yang mengindikasikan keberadaan beberapa jenis kelainan tulang lokal atau umum atau displasia . Dislokasi lateral yang kongenital patela telah dijelaskan . Mekanisme ekstensor lutut dipindahkan lateral sehingga setiap kali anak mengkontraksi paha depan , lutut tertekuk (bukan diperpanjang ) dan berputar keluar , menonjolkan deformitas valgus . Lebih umum , genu valgum tidak menjadi nyata sampai setelah anak mencapai usia berjalan . Sebuah varian normal dari gangguan pada balita ( valgus fisiologis ) biasanya simetris dan bebas nyeri , tetapi harus menyelesaikan secara spontan pada saat anak berusia 6 tahun . Jika valgus adalah unilateral atau gejala , rujukan ke evaluasi ortopedis dan radiografis dijamin .

Riwayat keluarga mungkin penting karena tertentu diwariskan kondisi, seperti keturunan beberapa exostoses , sindrom Marfan , osteogenesis imperfecta , atau rakhitis vitamin D - tahan dapat mempengaruhi pasien dengan kondisi ini .

Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian terhadap pola kiprah , termasuk kecenderungan untuk circumduction , dan evaluasi panjang ekstremitas bawah . Perawakannya , fitur kraniofasial , tulang belakang , dan ekstremitas atas harus dievaluasi . Berbagai kondisi genetik dan displasia skeletal dapat didokumentasikan dengan cara ini , konsultasi dengan ahli genetika dapat dibenarkan .

Dengan berdiri anak , membandingkan panjang tungkai relatif dengan meratakan panggul dengan blok dan mengukur dan merekam jarak intermalleolar ( IMD ) . Deformitas torsional femur dan / atau tibia harus didokumentasikan . Seringkali , genu valgum diamati dalam hubungan dengan torsi luar tulang paha , tibia , atau keduanya . Carilah krepitus retropatellar dan kelembutan dan perhatikan kemiringan patella , pelacakan , dan stabilitas . Untuk situasi selain tersebut fisiologis genu valgum , pencitraan medis dibenarkan .

indikasiFisiologis genu valgum harus diperlakukan penuh harap . Keluarga harus dididik untuk menghindari masalah yang tidak perlu dan pengobatan yang tidak tepat . Bracing dan sepatu korektif yang efektif , dan terapi fisik tidak bermanfaat . Patologis genu valgum menjamin pengobatan agresif untuk mengurangi gejala dan mencegah perkembangan . Bracing dan terapi tidak memadai untuk memenuhi tujuan ini . Intervensi bedah adalah satu-satunya intervensi yang sukses untuk memperbaiki masalah . Pilihan bedah meliputi osteotomy atau manipulasi pertumbuhan ( hemiepiphysiodesis ) .

relevan Anatomi

Parameter radiografi relevan dengan mendefinisikan genu valgum sebaiknya diukur pada panjang penuh , berdiri , anteroposterior ( AP ) radiografi dari kaki . Sudut diukur antara poros femoralis dan kondilus nya ( sudut normal adalah 84 ° ), ini disebut sebagai lateral sudut femoralis distal . Sudut lain yang relevan adalah proksimal tibia medial sudut , ini adalah sudut antara poros tibialis dan dataran tinggi yang ( sudut normal adalah 87 ° ) . Sumbu mekanik adalah garis lurus yang ditarik dari pusat kepala femoral ke pusat pergelangan kaki , hal ini harus membagi dua lutut . Memungkinkan untuk variasi normal, sumbu dalam 2 kuadran tengah lutut dianggap diterima .

kontraindikasiPenutupan Physeal , apakah itu karena trauma lokal atau jatuh tempo , adalah satu-satunya kontraindikasi untuk menggunakan pertumbuhan dipandu untuk koreksi deformitas . Jelas, teknik ini tidak dapat digunakan setelah jatuh tempo tulang , ketika satu-satunya pilihan adalah osteotomy korektif . Dalam beberapa kasus , malrotation benar-benar meningkatkan atau diselesaikan sebagai sumbu mekanik dikembalikan ke netral , karena itu, osteotomi rotasi dapat disediakan untuk pasien yang masih bermasalah dengan malrotation terselesaikan . Demikian juga , memanjang ( sepanjang sumbu anatomi ) mungkin disediakan bagi anak-anak yang pada akhirnya memerlukan panjang tungkai pemerataan .