PRESENTASI KASUS GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

DISUSUN OLEH :Fadhillah Syafitri Suhatril 1102011091

PEMBIMBING :Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSUD ARJAWINANGUN DESEMBER 2015STATUS PSIKIATRII. DATA PRIBADINama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanUsia : 51 tahunAgama : IslamAlamat : BodesariStatus perkawinan : MenikahPendidikan terakhir : SMPPekerjaan : Ibu rumah tanggaDilakukan AutoanamnesisTanggal: 22 Desember 2015Tempat : Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. KeluhanUtama : Sulit tidur Tambahan : Berdebar-debar, mual, kurang nafsu makan, gemetaranNy. N, usia 51 tahun. Datang ke Poli jiwa RSUD Arjawinangun dengan keluhan sulit tidur sejak 5 hari terakhir. Keluhan disertai dengan sakit kepala, pinggang terasa panas, mual, berdebar-debar, keringan dingin, gemetaran, dan mudah lelah jika melakukan aktivitas fisik. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu ketika suami pasien berhenti kerja. Mulanya hal ini tidak menjadi masalah dalam kehidupan pasien, namun karena dipengaruhi oleh meningkatnya kebutuhan hidup, hal ini mempengaruhi pikiran pasien tentang kehidupannya. Ditambah dengan perilaku menantu pasien yang tidak membantu keuangan keluarga mereka.

III. Wawancara pskiatrikAutoanamnesis1. Assalamualaikum buYa, waalaikumsalam dok

2. Perkenalkan nama saya Dhila, nama ibu siapa?Nama saya Ny. N dok

3. Umur ibu sekarang berapa?51 tahun dok

4. Apakah ibu sudah menikah?Sudah dok, saya juga sudah punya anak empat

5. Ibu sekarang pekerjaannya apa?Dirumah saja, jadi ibu rumah tangga

6. Apakah ibu tahu hari ini tanggal berapa?Tanggal 22 Desember dok

7. Ibu tau sekarang berada dimana ?Di rumah sakit arjawinangun dok

8. Tepatnya dibagian mana bu ?Di dokter jiwa dok

9. Ibu dengan siapa kesini ?Sendiri dok

10. Ibu kenapa kesini?Saya tidak bisa tidur dok (berbicara menunduk)

11. Sudah berapa lama ibu merasa seperti itu ?Dari 2 tahun ini dok, tapi sejak 5 hari kemarin semakin sulit tidur

12. Apa ibu sebelumnya pernah berobat ke dokter?Sudah dok, berobat disini saja

13. Setelah minum obat dari sini apakah membaik bu?Membaik dok, sudah bisa tidur, tapi akhir-akhir ini jadi sulit kembali

14. Selain itu apa lagi yang ibu rasakan?Sakit kepala, mual, susah makan, kadang rasanya kepala seperti muter

15. Keluhan itu dirasakan terus menerus bu?Tidak dok, jika saya kecapean saja, dan jika mulai memikirkan keadaan rumah

16. Sebelumnya apakah ibu tahu mengapa ibu merasakan keluhan ini?Saya pikir awalnya mungkin karena suami saya berhenti kerja dok, untuk belanja keperluan rumah tidak mencukupi (sambil meremas-remas jari dan menunduk)

17. Apa ibu sering merasa suka sedih dan malas untuk beraktivitas?Sedikit dok, sedih sih tidak. Tetapi cepat capek, jika capek sedikit langsung seperti berkeringat dingin dan pusing

18. Lalu apa ibu merasa berdebar debar dan gelisah tiap hari?

Iya dok akhir-akhir ini mudah deg-degan. Tidak setiap hari, tetapi jika lelah saja dan jika kepikiran masalah keuangan

19. Biasanya keluhan mual, deg-degan, berkeringat, dll dirasakan kapan bu? Siang atau malam?Siang dok, terutama jika sudah mengingat kebutuhan rumah yang diperlukan

20. Apakah ibu sampai merasa akan mati atau ingin bunuh diri ?Tidak dok, hanya saja seperti ingin pingsan

21. Bagaimana aktivitas ibu semenjak 5 hari ini?Jadi berkurang dok, karena susah tidur jadi kepala saya pusing

22. Baik bu, selain masalah pekerjaan suami, apalagi yang sekiranya mengganggu pikiran ibu?Tidak ada dok

23. Apakah ibu yakin?Yakin dok. (tampa gelisah)

24. Ibu dirumah tinggal dengan siapa saja?Dengan suami, 4 anak saya dan 1 menantu dok.

25. Anak ibu yang sudah menikah masih tinggal serumah bu?Iya masih dok. Ya itu saya juga kurang tau kenapa suaminya tidak mencari tempat tinggal

26. Sudah berapa lama tinggal serumah dengan ibu?Sudah 5 bulan ini semenjak menikah.

27. Apa ada yang ingin ibu sampaikan tentang menantu ibu?Iya itu saja bu, saya bingung sudah menikah tapi tidak mau mencari uang untuk anak saya, masih mengandalkan saya dan suami saya. (wajah tampak kesal)

28. Sudah pernah ibu tanyakan sebelumnya?Sudah dok, tapi jawabannya hanya nanti. Sudah dok tidak usah dibahas lagi ya. (hampir menangis dan menunduk)

29. Apa ibu suka mendengar suara-suara atau bisikan yang orang lain tidak dengar?Tidak pernah dok

30. apakah ibu suka melihat bayangan yang orang lain tidak lihat?Tidak pernah dok

31. Ibu biasanaya kegiatannya apa dirumah?Bersih-bersih rumah, masak ya seperti ibu rumah tangga saja dok

32. Sekarang masih bisa melakukan aktivitas seperti biasanya tidak?Masih dok, tapi mungkin cepat capek saja

33. Sebelumnya saya ingin bertanya bu, kalau jeruk dan semangka persamaanya apa?Sama sama buah dok

34. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan ibu lakukan?Lari dok

35. Apa ibu tau siapa presiden sekarang ?Jokowi dok

36. Apa ibu merasa sakit bu ?Iya dok, makanya saya berobat dan ingin sembuh

37. Baiklah bu, terimakasih ya atas waktu dan informasinya buIya dok sama sama

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOnset : 2 tahun yang laluFaktor presipitasi: Masalah dengan menantu Faktor stressor: Suami kehilangan pekerjaan

V. RIWAYAT HIDUP1. Prenatal dan PerinatalPasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien fobia terhadap ketinggian

4. Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik5. Masa Dewasaa. Riwayat pekerjaanIbu rumah tangga b. Riwayat pernikahanMenikahc. AgamaIslamd. Aktivitas sosialAktivitas sesuai dengan usianya e. Situasi kehidupan sekarangTinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suaminya dan empat orang anak, dan dua menantu dengan ekonomi taraf menengah ke bawahf. Riwayat hukumTidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum6. Riwayat psikoseksualPasien sudah mempunyai empat orang anak7. Riwayat KeluargaPasien anak ke 2 dari 5 bersaudara. Kedua orang tua sudah tidak ada. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal. 8. ImpianPasien ingin suami memiliki pekerjaan lagi dan menantu berubah perilakunya.

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPskiatrik dan terapi : Belum pernahMedis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, hipertensi maupun diabetes mellitus Penyelahgunaan zat: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKAPre-morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baikDurante morbid: Gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu, karena pasienmemikirkan pekerjaan suami dan masalah dengan menantu

STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 22 Desember 2015

I. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanBerbadan kurus, rapih dapat merawat diri2. Perilaku dan aktivitas psikomotorTampak tidak tenang, meremas-remas jari jika menjawab pertanyaan, suka menunduk jika diajak bicara. 3. Sikap terhadap pemeriksaBersahabat dan kooperatif

II. KONTAK DAN RAPPORT Adekuat dan baik

III. SENSORIUM DAN KOGNISI a. Kesadaran : Compos mentisb. Orientasi Waktu: Baik, menjawab hari apa dengan benarTempat: Baik, menjawab dimana dia beradaOrang: Baik, menjawab siapa yang memeriksanya sekarangc. Konsentasri dan perhatian Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihand. Memori Jangka pendek: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagiJangka segera: Baik, menjawab urutan angka yang diperintahJangka menengah: Baik, menjawab kejadian beberapa bulan iniJangka panjang: Baik, menjawab dimana SD nyae. Pikiran abstrakBaik, cukup kreatif dalam menjawab persamaan apel dengan jeruk dan istilah panjang tanganf. IntelegensiaBaik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Jokowig. Kemampuan menolong diriBaik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

IV. PERSEPSI Halusinasi (-), ilusi (-)

V. BICARABicara dengan kecepatan normal

VI. PIKIRAN a. Proses pikir: Koheren b. Isi pikir : Waham (-)

VII. MOOD DAN AFEK a. Mood : cemas, gelisah b. Afek: Luasc. Keserasian Afek: Serasi

VIII. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain

IX. DAYA NILAI DAN TILIKAN a. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan pemeriksa b. Uji daya nilai : Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan yang sesuai c. Tilikan : Derajat VI

X. TARAF DAPAT DIPERCAYA : Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIKI. Status Generalis a. Keadaan Umum : Baikb. Kesadaran : Compos Mentisc. Tanda-tanda vitalTekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,5 CRespirasi: 24 x/menitd. Pemeriksaan FisikKepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Toraks: Bentuk dan gerak simetrisJantung: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)Ekstremitas Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), Bawah: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi MultiaksialAxis I : F41.1. Gangguan cemas menyeluruhZ60.0. Masalah penyesuaian pada masa transisi siklus kehidupanAxis II : Tidak ada gangguan kepribadian Axis III : Tidak ada kelainan medis Axis IV: Riwayat masalah dengan primary support group (keluarga) dan ekonomi Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding Gangguan penyesuaian

IV. Rencana Terapi1. PsikofarmakaClobazam 2. Psikoterapi SuportifMemberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu memberikan dorongan agar hidup lebih baik

V. PrognosisAd vitam : Ad bonamAd functionam : Ad bonamAd sanationam: Ad bonam

Nama pemeriksa : Fadhillah Syafitri STanda Tangan :

4 | PRESENTASI KASUS