PERSENTASI KASUSSEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN F.06 GANGGUAN MENTAL LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Yunandia RahmawatiG99141122

Pembimbing :dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIENNama : Sdr. BUmur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku

: JawaAlamat : Colomadu, KaranganyarPendidikan : Lulusan SMKPekerjaan : PedagangStatus : Belum menikahMasuk Rumah Sakit: 03 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 04 Agustus 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 04 Agustus 2015 di bangsal PuntadewaA. Keluhan Utama:

Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan menendang-nendang

B. Riwayat Penyakit Sekarang :.1. Allonamnesis

Wawancara dilakukan dengan Sdr. S, kakak kandung pasien melalui telepon. Sdr. S bercerita bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk dan sering menendang-nendang. Diceritakan bahwa pasien sering memilik perilaku tersebut kepada anggota keluarga, terutama ibu kandungnya. Menurut kakaknya, hal ini dikarenakan ada keinginan pasien yang tidak dituruti oleh ibunya, dan ibunya sering kali memarahi pasien. Sebelumnya pasien masih dapat melakukan aktivitas dengan baik.Keluarga pasien juga menceritakan bahwa ketika SMP pasien pernah terjatuh dan mengalami gegar otak. Pada saat itu pasien tidak mengalami muntah dan pasien dalam keadaan tidak sadar, kemudian dibawa ke rumah sakit, dan kemudian dilakukan operasi pada kepala dan anggota gerak kanan atas karena mengalami patah. Setelah itu pasien pernah dirawat di ruang intensif dan kemudian dapat diperbolehkan pulang.Pasien juga memeiliki riwayat kejang pada tahun 2011. Kejang dialami ketika pasien berada di sekolah. Diceritakan oleh keluarganya, pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri dan menggigit lidahnya. Setelah itu pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi dan kejang kembali terjadi, kemudian pasien dirawat inapkan oleh dokter syaraf.

2. AutoanamnesaPasien diwawancari tanggal 4 Agustus 2015 di Bangsal Puntadewa RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien duduk di kursi dengan menggenakan baju berwarna biru dan celana pendek berwarna biru rapih. Pasien tampak tenang dan kontak mata adekuat. Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan yang dilontarkan oleh pemeriksa. Pasien tampak sesuai usia, terlihat cukup terawat. Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, artikulasi jelas dan intonasi yang cukup.

Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama B, berumur 21 tahun, bertempat tinggal di Colomadu, tinggal bersama orang tua, kakak dan adik kandungnya. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta dibawa oleh kakak dan ibunya karena mengamuk dan sering menendang-nendang. Saat dibawa ke IGD, pasien tidak tahu mengapa ia dibawa, karena pasien merasa baik-baik saja, namun pasien hanya menurut saja.Perilaku menendang-nendang dan mengamuk pasien mulai terjadi sejak 1 minggu yang lalu, sehingga pasien dinasehati oleh keluarga karena suka marah, melempar benda plastic dan menendang-nendang.

Pasien mengaku merasa marah apabila ibunya menyediakan minuman untuknya. Pasien merasa bahwa minuman yang disediakan ibunya mengeluarkan darah dan merasa ibunya membenci dirinya, sehingga pasien selalu menolak untuk meminum dan menjadi merah karenanya.

Sek 3 bulan yang lalu pasien mengaku sering mendengar suara-suara pada malam hari, sehingga pasien sulit tidur. Suara berupa suara seorang perempuan, anak kecil dan ibu-ibu yang berbicara dal bahasa jawa. Isi suara-suara tersebut menjelek-jelekkan makanan yang dimasak oleh ibunya, sehingga pasien lebih memilih untuk memasak sndiri, karena pasien mempercayai suara-suara tersebut.

Pasien juga mengaku bahwa ketika menonton televisi, suara televisi yang dia dengar seperti membicaraka dirinya, namun pasien tidak dapat berkomunikasi denga orang yang ada di televise tersebut. Pasien juga pernnah kabur dari rumah, ketika pasien mulai merasa bosan, kejadian tersebut terjadi sebelum pasien merasakan suara-suara televisi yang membicarakan dirinya.

Pasien memiliki riwayat kejang yang dialami pada tahun 2011.C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

: (-)2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat hipertensi

: disangkal Riwayat diabetes mellitus

: disangkal Riwayat trauma

: diakui, saat SMP Riwayat kejang

: diakui, tahun 2011 Riwayat asma

: disangkal3. Riwayat Medis Lain

Riwayat konsumsi alkohol

: - Riwayat merokok

: - Riwayat konsumsi obat psikotropik: -D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu pasien. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan pasien normal seperti anak lainnya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masa anak pertengahan sekolah di SD. Tidak pernah berkelahi dengan teman-temannya. Pasien anak yang penurut.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Saat SMP pasien beraktivitas. Pasien melanjutkan ke SMK. Kemudian lulus pada tahun 2012 5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien bekerja sebagai pedagang tempe di Pasar Gagan, selain itu pasien juga sempat bekerja di bengkel.b. Riwayat Perkawinan

: pasien belum menikahc. Riwayat Pendidikan

: pasien tamat SMKd. Agama

: islam, namun tidak taate. Riwayat Psikoseksual: pasien menyukai lawan jenisf. Aktivitas Sosial

: dulunya pasien dapat berinteraksi sosial dengan baik.g. Riwayat Pelanggaran Hukum : asien belum pernah melanggar hukum dan belum ada catatan kriminal yang dilakukan.E. Riwayat Keluarga

Genogram

Keterangan Gambar:: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki 21 tahun, penampilan tampak sesuai umur dan jenis kelamin, pakaian cukup baik. Rambut cukup rapih. Pasien tenang.2. Pembicaraan

Pasien bercerita dengan spontan. Volume adekuat, intonasi dan artikulasi cukup, tidak terbata-bata dan tidak terburu-buru. 3. PsikomotorPasien tampak normoaktif, kontak mata (+) adekuat, tidak tegang dan tidak ada gerakan berulang-ulang.4. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, jabat tangan erat, kerja sama dengan pemeriksa baik, dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik.B. Kesadaran

1. Kuantitatif: Compos Mentis, E4V5M62. Kualitatif

: berubahC. Alam Perasaan

1. Mood

: eutimik2. Afek

: normoafek3. Keserasian : serasi4. Empati

: tidak dapat diraba rasakanD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorik 2. Ilusi

: (+) visual3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)E. Proses Pikir 1. Bentuk pikir : Non-realistik2. Isi pikir

: Waham curiga3. Arus pikir : KoherenF. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter yang sedang mewawancarai. Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit dan mengetahui alamat tempat tinggalnya.

Waktu: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan. Situasi : baik, dapat mengetahui bahwa kondisi cukup sepi.2. Daya ingat

Jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat nama SD. Jangka sedang

: baik, pasien dapat menceritakan kegiatannya di Colomadu Jangka pendek

: baik, pasien dapat menyebutkan kapan dia dibawa ke RSJD Surakarta Jangka segera

: baik, pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baikPerhatian

: baik4. Kemampuan abstrak

: baik5. Kemampuan visouspasial

: baik6. Kapasitas membaca dan menulis: baik7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan tidur sendiri. G. Tilikan

: Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)H. ReliabilitasSecara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah: 140/90 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,7oC

d. Respirasi : 16 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran: GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot

+5 +5

N N +5 +5

N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 -- +2 +2

- -V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada tanggal 3 Agustus 2015 setelah mengamuk dan menendang-nendang. Pasien mulai mengamuk apaila ibunya menyediakan minuman untuknya, ia mengaku bahwa minnuman tersebut mengeluarkan darah, dan merasa ibunya membenci dirinya. Selain itu pasien juga mendengar suara-suara yang mengomentari makanan masakan ibunya. Selain itu pasien jga merasa bahwa televisi yang ia lihat membicarakan dirinya. Pasien memiliki riwayat trauma kepala saat SMP, dan kejang pada tahun 2011, dan dirawat di RS Dr. Moewardi Surakarta.

Pasien tampak rapih dan bersih, serta perawatannya baik. Sikap terhadap pemeriksa baik, kontak mata baik, volume, intonasi, serta artikulasi adekuat. Mood pasien eutimik, afeknya normal, serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Halusinasi auditorik. Bentuk pikir pasien tidak realistis, isi pikirnya berupa waham curiga, arus koheren. Dengan tilikan diri derajat I.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada anamnesis ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini, yaitu pasien memiliki rwayat kejang pada tahun 2011. Berdasarkan data ini kemungkinan organik menjadi penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat dipertimbangkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, adanya halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, isi pikir berupa waham curiga. Penilaian realita dan sosial pasien terganggu serta tilikan derajat I.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F06.0) karena ditemukan gejala psikotik, yaitu adanya waham curiga yang dominan, adanya hendaya dalam melakukan aktivitas sosial dan RTA yang terganggu, serta halusinasi auditorik, namun juga pasien memiliki riawayat kejang sebelumnya.Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosisDiagnosis Aksis III

Terdapat riwayat kejang yang dialami pasien pada tahun 2011Diagnosis Aksis IVBerdasarkan autoanamnesis, pasien menunjukkan gejala bahwa terdapat permasalahan dan juga ketidakpercayaan dalam keluargaDiagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini 60-51VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisikAxis II : belum ada diagnosisAxis III : riwayat epilepsiAxis IV : Masalah keluargaAxis V

: GAF 60-51VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 06.2 Gangguan waham organik

F 20.0 Schizofrenia paranoidIX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : AdaB. Psikologik :1. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik 2. Gangguan isi pikir berupa waham curiga3. Tilikan diri derajat IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. MedikamentosaHari 1: Risperidone 2 x 2 mg dan Triheksipenidyl 2x1 mg

Hari 2: Haloperidole 1 amp/24 jam dan Risperidone 2x3mgB. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.Ad Vitam: bonam

Ad sanam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

12