Gangguan Anxietas

Gangguan AnxietasPutri Ryzki Aulia P. 1614Rizka Amelia P. 1609Seorang pasien laki laki berusia 54 tahun masuk ke Poli Psikiatri RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 3 Juni 2015 diantar oleh keluarganya dengan keluhan cemas dan berdebar-debar sejak 3 hari yang lalu. Identitas PasienNama / Panggilan: Tn CJJenis Kelamin: Laki-lakiTanggal Lahir / Umur : 11 Mei 1961/54 tahunTempat Lahir: IndrapuraStatus Perkawinan: Menikah Agama: IslamPekerjaan / Pendidikan: Wiraswasta / SMAWarga Negara: IndonesiaAsal: PadangSuku Bangsa: MinangSuku: MinangAlamat: Jalan Alang laweh koto 1/12 RT 015/004 Padang Selatan

Status InternusKeadaan Umum : SedangTekanan Darah : 130/80 mmHgNadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 92 x/menitNafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 21 x/menitSuhu : 36,70CBentuk Badan : AstenikusSistem Respiratorik :Inspeksi: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : Fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor kiri dan kananAuskultasi: Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaSistem Kardiovaskular:Inspeksi : Iktus tidak terlihatPalpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC VAuskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit, bising tidak adaSistem Gastrointestinal: Inspeksi : Tidak tampak membuncitPalpasi : Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus: Tidak ditemukan kelainan khusus

Status NeurologikusI.Urat Syaraf Kepala (Panca Indra) Dalam batas normal : pendengaran, penciuman dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala tekanan intrakranial: Sakit kepala progresif (-), muntah proyektil (-)

Mata Gerakan (kelumpuhan, nistagmus):Bebas ke segala arah, nistagmus (-)Persepsi (Diplopia, visus, dsb) :Diplopia (-), visus tidak diperiksaPupil : Isokhor, bulat, diameter 3 mm/ 3 mmReaksi cahaya : Positif/positif (normal)Reaksi konvergensi : +/+Reaksi kornea : +/+Pemeriksaan opthalmologi (fundus) : Tidak dilakukanII.Motorik

Tonus: EutonusKoordinasi: BaikTurgor: BaikRefleks Fisiologis (Patella) : ++/++Refleks Patologis : -/-Kekuatan: 555 555 555 555III.SensibilitasHalus dan kasar baik

Susunan syaraf vegetatifFungsi makan, tidur, dan bangun terganggu

V.Fungsi luhurAktivitas membaca, menulis, menggambar, bahasa baik

VI.Kelainan Khusus

Kaku:Tidak adaTremor:Tidak adaNasal stiffness: Tidak adaOcculogirik crisis: Tidak adaTortikolis: Tidak adaLain-lain: Tidak ada

AlloanamnesaI. Keluhan Utama :Merasa cemas dan berdebar-debar sejak 3 hari yang lalu

II. Riwayat Perjalanan PenyakitTahun 2007 ( bulan lupa):Awalnya pasien mengeluhkan tidak bisa ereksi, keluhan disertai dengan cemas dan jantung berdebar debar, lalu dibawa ke dokter dan dokter memberikan suntik 3 kali dan sembuh. Aktivitas sehari hari kembali normal.Tahun 2008 (bulan lupa) :Awalnya pasien mengkonsumsi minuman keras dan napza sejak tahun 2000- 2008, timbul gejala berdebar debar dan pasien berobat ke dokter sebanyak 2 kali dan sembuh.

Tanggal 3 Juni 2015Sejak 3 hari yang lalu pasien merasa gelisah, sulit tidur dan sering terbangun pada waktu tidur, disertai dengan gejala jantung berdebar-debar, keringat dingin, dan nafsu makan berkurang.

Riwayat Premorbid

Bayi: Lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan kejang.Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.Remaja-Dewasa : Banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, merokok ada, narkoba ada rutin, minum-minum beralkohol.

III. Riwayat pendidikanSekolah Dasar : Sekolah Dasar Negeri 16 Padang, lulus 6 tahunSekolah Menengah Pertama : Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Padang, lulus 3 tahunSekolah Menengah Atas : Sekolah Menengah Atas Negeri 3 Padang, lulus3 tahunIV. Riwayat perkawinanMenikah 1 kali

V. Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal dengan istri dan anakya, memiliki kendaraan. Penghasilan didapatkan dari usaha sendiri toko baju di pasar raya.Pemasukan :Rp 5.000.000,00Pengeluaran :Rp. 4.500.000,00 Sisa: 500.00,00,-

VI. Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. Keadaan UmumKesadaran/sensorium: komposmentis/baikSikap: kooperatifTingkah laku motorik: agak gelisahEkspresi fasial: kayaVerbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, cukup lancar, cukup jelasKontak psikis: dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lamaPerhatian: baikInisiatif: ada

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan alam perasaanKeadaan afektif: eutimHidup emosiStabilitas: stabilPengendalian: baikEcht-unecht: echtEinfuhlung: kuatDalam-dangkal: dangkalSkala differensiasi: luasArus emosi: cepatB. Keadaan dan fungsi intelekDaya ingat: baikDaya konsentrasi: baikOrientasi: baikLuas pengetahuan: baikDiscriminatif insight: baikDugaan taraf intelegensia: baikDiscriminatif judgement: baikKemunduran intelek: tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsiIlusi: tidak adaHalusinasi:Akustik : tidak adaVisual: tidak adaOlfaktorik : tidak adaTaktil : tidak ada

D. Keadaan proses berpikirKecepatan proses berpikir : cepatMutu proses berpikir:Jelas dan tajam : jelas dan tajamSirkumstansial: tidak adaInkoheren: tidak adaTerhalang: tidak adaTerhambat: tidak adaMeloncat-loncat: tidak adaVerbigerasi perserative: tidak adaIsi pikiran:Pola sentral dalam pikirannya : tidak adaFobia: tidak adaObsesi: tidak adaKecurigaan: tidak adaDelusi: tidak adaKonfabulasi: tidak adaRasa permusuhan/dendam: tidak adaPerasaan inferior: tidak adaBanyak/sedikit: sedikitPerasaan berdosa: tidak adaHipokondria: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatanAbulia: tidak adaStupor: tidak adaRaptus: tidak adaKegaduhan umum: tidak adaDeviasi seksual: tidak adaEkhopraksia: tidak adaVagabondage: tidak adaPiromani: tidak adaMannerisme: tidak adaLain-lain: tidak ada F. Anxietas yang terlihat overt : tidak adaHubungan dengan realitas :terganggu pikiran dan perasaan H. Pemeriksaan lain-lain :Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial : tidak dilakukanEvaluasi psikologi oleh ahli psikologi : tidak dilakukanEvaluasi lain : tidak dilakukan

Resume Multiple AxisAxis 1. Sindroma klinisCemas dan berdebar-debar sejak 3 hari yang laluPemeriksaan psikiatri :1. Keadaan umum : sedang, komposmentis kooperatif, perhatian dan inisiatif baik, motorik agak gelisah, ekspresi wajah kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan, wajar dan cukup lama.

2. Keadaan spesifik :

alam perasaan : aktif, stabil, echt, inadekuat, dangkal, luas, cepatKeadaan dan fungsi intelek : memori baik, konsentrasi baik, orientasi baik, discriminatif insight dan judgement baik, tidak ada retardasi mentalKelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi tidak ada Keadaan proses pikir : cepat, jelas, tajam,sedikit, kecurigaan tidak adaKelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada.Ansietas yang terlihat overt : tidak adaHubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran dan perasaan

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mentalKepribadian : suka bergaul, banyak temanRetardasi mental : tidak adaAxis III. Kondisi medis umumTidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Tidak ada

AxisV. Penilaian fungsi sosialHubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) dapat dilakukan Pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dapat dilakukanMengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) dapat dilakukan Diagnosis Multiple AxisI.F.41.9 Gangguan Anxietas Lainnya YTTII.Tidak ada diagnosisIII. Tidak ada diagnosisIV. Tidak ada diagnosisV.GAF 60-70Diagnosis DifferensialF.41.8 Gangguan Anxietas YDT

Anjuran TerapiFridep 1x25 mgRemital 1x1/4 tabClofritis 2x10 mg

Prognosis Klinis: baikFungsional: baikSosial: baik