Presentasi KasusGagal Ginjal Akut pada Malaria

Pembimbing : dr. Soroy Lardo Sp .PD,FINASIM

Disusun oleh:Nia Karima

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA KEMENDIKTI RISTEK

DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIDEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RSPAD GATOT SOEBROTOPERIODE 19 OKTOBER 2015-26 DESEMBER 2015

Identitas Pasien

• Nama : Nazaruddin• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 43 tahun• No.RM : 817014• Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 23 Oktober 2015

Keluhan Utama :Perubahan warna air seni menjadi coklat kehitaman

seperti kopi sejak 4 hari SMRS

Riwayat Perjalanan penyakit

Pada tanggal 19/10/2015

Pasien seorang TNI AD yang sedang dinas di Papua

datang berobat ke puskesmas dengan gejala

khas malaria seperti demam tinggi disertai

menggigil,mual-muntah,nyeri otot dan nyeri

perut.

Dilakukan pemeriksaan apus darah tepi dihasilkan : Malaria tropicana (+)

Pasien diberikan terapi primakuin dan pil biru,kemudian

diperbolehkan pulang

Saat di rumah BAK pasien berubah warna jadi coklat-

kehitaman seperti kopi.

Pasien dirawat sehari di puskesmas kemudian dirujuk ke

RS Marthen Indey

Tgl 20-22 oktober 2015Pasien dirawat di RS Marthen

Indey mendapatkan terapi Artesunat

BAK kembali berwarna kuning jernih, namun hasil lab masih belum membaik dimana nilai ureum kreatinin tetap tinggi

Dosis artesunat dimulai dengan 2,4 mg/KgBB 2,4 x 50 kg= 120 mg, i

ampul berisi 60 mgmaka diberi 2 ampul pada jam ke 0,12 dan 24

Pada tgl 23/10/2015Pasien dirujuk ke RSPAD untuk pengobatan lebih lanjut dengan

dugaan Malaria berat dengan gagal ginjal akut dengan blackwater fever. Saat datang pasien mengeluhkan masih terasa agak pusing

dan mual disertai nyeri perut,namun demam tinggi disertai menggigil sudah tidak terjadi.BAK pasien sudah berwarna jernih

namun hasil ureum kreatinin terakhir didapatkan nilai yang masih relatif tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien menyangkal adanya riwayat menderita penyakit seperti DM, hipertensi,peny.jantung,hepatitis,TB.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa, ibu dan kakak pasien menderita hipertensi,DM (-),hepatitis (-),penyakit

jantung (-),asma(-),TB(-).

Riwayat Pengobatan : Saat di Papua pasien telah mendapat pengobatan berupa artesunat dan pil biru.

Riwayat Pribadi Sosial : Pasien merupakan seorang TNI AD yang sering dikirim dinas dan saat ini tengah berdinas di Papua,pasien tidak meminum obat profilaksis

malaria saat berdinas namun pasien mengaku menggunakan obat anti nyamuk.Pasien sudah lama berhenti merokok dan tidak minum alkohol atau

konsumsi NAPZA.

Pemeriksaan fisik

• Status generalisKeadaan umum : tampak sakit sedangTingkat kesadaran : compos mentisVital signTekanan darah: 120/80mmHgRR: 20x/mntHR: 84x/mntSuhu: 36,8 derajat celcius

Head to Toe Examination

•normocephal•Lesi (-),deformitas (-)kepala•Konjungtiva anemis +/+,sklera ikterik -/-mata

•Normotia,sekret (-),deviasi septum(-),faring hiperemis (-) T1-T1 tenang.THT

•Mukosa lembab,sianosis (-)Mulut

•KGB tidak membesar,nyeri tekan (-)Leher

ThoraxCor I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis tidak teraba P: kardiomegali (-) A: S1-S2 regular,galllop (-),

murmur (-)ParuI: simetris,normochest P: vocal fremitus kanan=kiri P: sonor di semua lapang paru A: vesikular +/+, ronkhi-/-wheezing (-)

Abdomen : I: supel, datar A: BU + normal P: timpani di seluruh lapang abdomen P: NT (-),hepatosplenomegali(-)

Punggung: nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas: akral hangat,turgor

baik,edema(-),CRT < 2s

Pemeriksaan Laboratorium23/10/2015 24/10/2015 27/10/2015 30/10/2015Hb:8,2 Ur/Cr:136/5,3 Hb:8,6 Hb:8,5Ht :25 Warna:kuning

jernihHt:26 PT/APTT:9,9/35,1 Ht:26

Eritrosit:3,1 PH:6 Eritrosit:3,2 Bilirubin:0,52 Eritro3,2sit:Leukosit:19.730 BJ:1020 Leukosit:8430 SGOT/PT: 15/22 Leukosit:5800Trombosit:189000 Glukosa/

protein:+/+Trombosit:251000

Protein:6,2 Trombosit:275000

MCV/H/HC:27/81/33

RBC:4-3-3 MCV:82 Alb/glob:3,7/2,2 MCV:81

Ur/Cr:157/6.3 Leukosit:7-5-6 MCH/HC:27/33 MCH/HC: 27/33Na/K/Cl:141/4,4/109

Epitel:+ Ur/Cr:103/6,2

Keton/bilirubin/nitrit/urobilinogen/kristal: (-)

Diff count:0/8/2/20/15/5

Na/K/Cl:145/4,1/108

Apus darah tepi : Malaria negatifFoto thorax : jantung dan paru DBNUSG Abdomen: • Contracted kidney kanan dengan hidronefrosis.• Chronic kidney disease kiri.• Hipertrofi dan kalsifikasi prostat.• Organ-organ intra abdominal lainnya dalam batas normal

RESUME• Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan rujukan dari RS Marthen Indey karena malaria berat dikarenakan acute kidney

injury dan hemoglobinuria. Sebelumnya pasien mengeluh demam 4 hari tidak kunjung turun dengan temperatur berkisar 39-39,50C,disertai adanya nyeri kepala berat,nyeri otot terutama pada kaki,dan diperburuk dengan adanya rasa mual yang membuat pasien tidak nafsu makan dan lemas kemudian dilakukan pemeriksaan rapid test malaria dan didapatkan hasil positif,pasien kemudian menerima pengobatan berupa 3 tablet primakuin. Setelah itu pasien berobat ke puskesmas, dirawat dan diberikan primakuin kembali sebanyak 3 tablet disertai 4 tablet warna biru, dan keesokan harinya pasien kembali diberikan 4 tablet pil berwarna biru tersebut.

• Saat pulang ke rumah,pasien mengalami kencing berwarna kehitaman. Sehingga pasien dirujuk dari puskesmas ke RS TK II Marthen Indey,selama perawatan semakin lama keluhan dirasakan semakin berat,dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien pucat anemis ,dari urin yang telah ditampung terlihat air kencing pasien telah kembali berwarna kuning, namun dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan cukup tinggi pada nilai ureum dan kreatinin,dikarenakan ditakutkan perlu adanya terapi khusus pada ginjal pasien maka pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.

• Saat tiba di RSPAD Gatot Soebroto pasien tidak mengalami demam,gejala lainnya seperti lemas,tidak nafsu makan serta nyeri sendi sudah tidak dirasakan, nyeri kepala diakui pasien terkadang timbul namun hanya bersifat ringan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa konjungtiva anemis dan sklera ikterik.dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil periksa darah adanya penurunan pada nilai hemoglobin,hematokrit dan sel darah merah dan MCH, sementara hasil kimia klinik didapatkan kenaikan bermakna dari nilai ureum kreatinin serum,dan hasil urinalisa menunjukkan adanya proteinuria dan hemoglobinuria,selain itu juga dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi malaria dimana didapatkan hasil negatif.

• Pemeriksaan penunjang selain laboratorium juga dilakukan diantarnya adalah foto thorax yang menunjukkan hasil normal sementara USG abdomen memberi gambaran adanya kelainan pada ginjal pasien.

Daftar Masalah

• Malaria kategori berat• Gagal ginjal akut• Anemia normositik normokrom

PengkajianMalaria berat• Anamnesa : • Riwayat demam tinggi berkisar 39-39,50C menetap disertai menggigil dan keringat dingin

dan gejala tambahan lainnya seperti nyeri otot,mual,nyeri kepala hebat,lemas dan tidak nafsu makan serta keterangan adanya perubahan warna BAK hitam seperti kopi.

• Pemeriksaan Fisik :• Konjungtiva anemis• Pemeriksaan penunjang : • Hb : 8,2g/dl• Ht : 25%• Eritrosit : 3,1 juta• Albumin : 3,7• Ureum/kreatinin: 105/5.1• Malaria rapid tgl 18/10/2015: positif• Apus darah tepi 26/10/2015: negatif

Gagal ginjal akut• Anamnesa : • Keluhan perubahan warna urin seperti kopi• Pemeriksaan fisik:• Konjungtiva anemis,sklera ikterik• Pemeriksaan penunjang:• Ureum/kreatinin meningkat• Urinalisiseritrosit(+),proteinuria(+)

Anemia • Anamnesa :• Keluhan badan terasa lemas• Pemeriksaan fisik:• Konjungtiva anemis• Pemeriksaan penunjang :• Penurunan nilai hb,ht,sel darah merah dan

MCV,MCH,MCHC

Malaria

• Definisi : infeksi akut dan kronik yang disebabkan oleh

protozoa genus plasmodium yang ditransmisikan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.•Plasmodium falciparum•Plasmodium vivax•Plasmodium ovale•Plasmodium malariae•Plasmodium knowlesi

Karakteristik P. Falciparum P. Vivax P. Ovale P.Malariae

Masa inkubasi 12 (9-14 hari) 13 hari 12 bulan 17(16-18 hari) 28(18-40 hari)

Tipe panas 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam

Relaps - + + -

Rekrudensi + - - +

Jenis RBC Sel muda retikulosit retikolusit Sel tua

Warna pigmen Hitam Kuning coklat Coklat gelap Coklat hitam

Jumlah merozoit/infeksi 30.000 10.000 15.000 15.000

EPIDEMIOLOGI

AMI 4,,93API 0,00

AMI 6,32API 0,77

AMI 5,22API 0,65

AMI 0,90API 0,13

AMI 6,29API 0,42

AMI 11,00API 0,69

AMI 5,14API 0,28

AMI 20,96API 3,13

AMI 43,05API 23,40

AMI 0,00API 0,00

AMI 7,07API 0,52

AMI 14,21API 0,13

AMI 18,90API 0,10

AMI 0,90API 0,07

AMI 5,01API 0,64

AMI 23,04API 0,55

AMI 9,29API 0,18 AMI 19,25

API 3,24

AMI 123,48API 29,57

AMI 0,17API 0,02

AMI 14,84API 2,85

AMI 15,40API 0,66

AMI 3,51API 0,94

AMI 20,29API 3,81

AMI 58,58API 3,06

AMI 15,35API 0,56

AMI 25,71API 3,60

AMI 14,95API 0,64

AMI 1,53API 0,15

AMI 164,75API 41,66

AMI 198,02API 49,78

AMI 16,93API 0,65

Kep Riau

High Endemic

Mediun Endemic

Low Endemic

PETA DAERAH ENDEMISITAS MALARIA DI INDONESIA TAHUN 2006

>75‰ 26 - 75‰ 0 - 25‰

Papua

Irian Jaya Barat

Gejala KlinisStadium Prodromal : 2-3 hari sebelum serangan Akut Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksia ,demam.Serangan akut : Menggigil dengan gigi gemeretak(1/2- 1 jam)

Demam tinggi (2-6 jam)

Berkeringat banyak

Demam turun dengan cepatGejala Tambahan : Mual, muntah, batuk non produktif, sesak nafas, sakit perut dan diare

KOMPLIKASI :1. Malaria serebral : Malaria falsiparum

dengan gangguan kesadaran yang telah disingkirkan penyebab lainnya

Gejala klinis : kesadaran menurun, opistotonus, rigiditas, peningkatan tekanan intrakranial, deviasi bola mata, nystagmus.

• 2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %• 3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau

12 ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel. Sebagian membutuhkan HD.

• 4. Edema paru atau ARDS.• 5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl.

Umumnya meninggal atau sembuh dengan sekuele. Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau jangka waktu lama.

• 6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok dan sering disertai dengan asidosis dan hipoglikemia.

• 7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna,

DIC.• 8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam

setelah pendinginan pada hipertermia

• 9. Asidosis : pH <7,25 atau Bicnat < 15 mmol/l

• 10. Hemoglobinuria makroskopis.• Penderita malaria yang tidak sanggup

duduk, hiperparasitemia (>2 % pada non imun atau > 10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3 mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 °C) atau malaria dengan komplikasi diatas dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT

Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria berat• Anak 6 bln – 6 thn di daerah endemis• ♀ hamil trimester I tinggal di daerah

endemis• Pelancong dari daerah bukan endemis

ke daerah endemis• Pasien yang kembali ke daerah endemis

tinggi setelah beberapa tahun meninggalkan daerah tersebut

• Pasien dengan daya tahan tubuh rendah misalnya dalam pengobatan steroid jangka panjang, sitostatika dan imunosupresan lainnya

PATOGENESIS

PATOFISIOLOGI

Tn.N, 43 tahun

Pergi ke tempat endemik Malaria

Terinfeksi melalui gigitan nyamuk anopheles betina (kel.saliva

mengandung sporozoit)

Tidak minum obat profilaksis malaria

Sporozoit masuk ke sirkulasi

Mekanisme imun non spesifikSporozoit mati

Sebagian besar hidup

Dalam 45 menit masuk ke sel hati

hipnozoit Siklus ekso -eritrosit

Skizonskizon pecahMengeluarkan 3000-5000 merozoit yang

masuk sirkulasi

Menyerang eritrosit

karena ada reseptor di

rbc ex: glikoparin

Berubah jadi trofozoit muda

Setelah 2-3 kali siklus sebagian trofozoit muda berubah jadi gametosit

Makro x Mikro

Nyamuk gigit manusia terinfeksi

Gametosit masuk tubuh nyamukpembuahan

Zygot ookinet

Tembus dinding lambungookista

Sporozoit di kel.saliva

Trofozoit matang

Trofozoit matang

Skizon skizon rbc pecah

Hb

anemia

Melepaskan 6-36 merozoit ke dlm

aliran darah

Dibawa ke RES Melepas toksin

malaria GPI-1

Fagositosis oleh lien

Peningkatan kerja lien

splenomegali

Bila lolos siklus

eritrosit lagi

Rangsang sitokin pro inflamatorik

Pada P.falciparum, EP stad.trofozoit matang

membentuk KNOB pada permukaannya

Knob bantu EP menempel pada endotel (sitoadherens)

Sekuestrasi dalam mikrovaskular organ-organ

Rosetting

Menyumbat di ginjal GGA e.c iskemik

IL-1 IL-8TNF-

alfa,IFN-gamma,IL-

2,3,6,10

Diagnosis

• Anamnesa • Pemeriksaan fisik• Apus darah tepi/RDT• (untuk malaria berat: DPL,kimia

darah,urinalisis,dll.)

Derajat Resistensi Parasit Aseksual P Falsiparum thdobat Skizontisida Darah

Respon Pengobatan Derajat Resistensi

Keterangan

Sensitif S Hilangnya semua parasit aseksual dalam waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama minum obat tanpa rekrudesensi

Resistensi R 1

R II

R III

Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada rekrudensi dalam 28-42 hariPenurunan yang jelas (75 %/>) dari jumlah parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi tidak pernah hilang sama sekaliTidak ada perubahan berarti (<75 %) atau jumlah parasit bertambah dibanding jumlah parasit aseksual dalam darah perifer sebelumnya.

Klasifikasi Respons Pengobatan (WHO 1996)

Respon Keterangan

Early Treatment Failure Tanda Malaria berat (H1,H2,H3) dan parasitemiaParasitemia H2 ≥ Ho atauParasitemia H3≥ 25 %

Late Treatment Failure Berkembang H4-H28Malaria Berat setelah H3 dan parasitemia ( jenis parasit=Ho)Kembali berobat karena kemunduran klinis dan parasitemiaParasitemia pada H7/H14/H21/H28(jenis parasit = Ho)

Respon Klinis Memadai Bila pasien sebelumnya tidak berkembang dengan salah satu persyaratan ETF dan LTF dan tidak ada parasitemia selama diikuti

•TERIMA KASIH