windra nurse Kamis, 04 Juli 2013RESUME GADAR CKD WINDRA

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURATPADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJALDI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :TIM MAHASISWA GAWAT DARURATRSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAHGOMBONG2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURATPADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJALDI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. PengkajianTanggal : 22 april 2013Hari : SeninJam : 07.30

1. Identitas KlienNama : Tn NUsia : 47 tahunJenis kelamin : Laki - lakiPendidikan : SMASuku bangsa: Jawa / indonesiaAlamat : tanah sariAgama: islamDiagnosa medis: CKD

2. Pengkajian Primer1. AirwayPasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan2. BreathingIstri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.Do. RR 50 x per menitUdara terasa berhembusPerkembangan dada seimbangAda retraksi dinding dadaPerkembangan dinding dada cepat3. CirculationIstri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat HD 1 bulan yang laluDo . KU lemahNadi 120x permenit, TD 260/160Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mmNadi terasa lemah dan cepatTidak ada indikasi pendarahan4. DisabilityIstri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing jika terlalu capek saat dirumahDo.Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1A : klien kesadaran soporV : tidak ada respon suaraP : respon nyeri tidak adaReflek cahaya pupil ada5. EksposureDO : klien memakai kaos oblong, clana panjangtidak ada luka ditubuh klienTidak ada indikasi pendarahanSuhu 35, 5 C

3. Pengkajian SekunderTTVTD 260/160N 140x permenitS 35, 5RR 50x permenitPemeriksaan Fisika. Kepalabentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokanb. MataMata selalu menutup, berkedip kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon. c. HidungTidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidungd. TelingaSimetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolane. MulutKlien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa bibir anemisf. LeherTidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP g. Dada1) Paru paruI : nampak tidak ada lesiP. nafasP : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbangA : bunyi nafas paru2) Jantung I: dada simetrisA : S1 S2 takikardiP : nadi perifer teraba lebih jelasP : reduph. AbdomenI: datarA : bising usus 12 x per menitP: timpaniP : tidak ada masa abnormal dalam tubuhi. EkstremitasEktremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah 2mmj. GenetaliaTidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjanga. LaboratoriumPemeriksaan sementara cito didapatkan data : Creatinin : 122, 9WBC : 17, 74HGB : 9,8b. RadiologiHasil belum dibacakanc. EKG : sinus takikardi5. TerapyTransfusi set dengan RL 12 tpmPukul 07.45 mendapat diazepamPukul 08.00 ektra lasix 1 ampulPukul 08.30 injeksi lasix1 ampulTerpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa dataNoDataProblem etiologi

Ds. Istri klien mengatakan tn N pukul 05.00 kejang dan sesak nafas

Do. Ku lemah Nampak sulit bernafas Auskultasi paru ronkhi Nafas spontan RR 50 x permenit Terdapat retraksi dinding dada Terdapat otot bantu pernafasan saat bernafas Perkembangan dada cepat CRT> 2 detik Terpasang kanul O2 4lpm

Bersihan jalan nafas tidak efektifObstruksi jalan nafas dan produksi secret

2 Ds.Istri klien mengatakan klien pernah diperiksa di dokter spesialis dalam 1 tahun lalu dan didiagnosa gagal ginjal dan riwayat HD terakhir 1 bulan yang lalu

Do. Ku lemah Nadi 120x per menit TD 260/160 mm hg Akral dingin pucat Pitting edema 2mm Nadi cepat Auskultasi paru ronkhi Creatinin 122, 9Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme pengaturan

C. IntervensiNotanggalTujuan dan kriteria hasilIntervensi

122.4.2013NOC1. Respiratory status : ventilation2. Respiratory status : airway patency3. aspiration controlsetelah dilakukan tindakan keperawatan segera, pasien menunjukan keefektifan jalan nafasKriteria Hasil : Bernafas dengan mudah Suara nafas bersih Tidak ada sianosis Frekuensi nafas dalam rentan normal Tidak muncul otot bantu nafas saat bernafas

NICAirway Management Pantau Ku pasienR/ mendapat data masalah Buka jalan nafas, look, listen n feelR/ Mengetahui apakah jalan nafasnya terganggu Kelola oksigenasi sesuai advice dokterAirway Suctioning Pastikan kebutuhan suctionR/ memonitor kebutuhan Monitor status oksgenasi R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien bradikardi hentikan dulu jangan di suctionR/ agar tidak membahayakan pasien

2 NOC1. Electrolit and Acid base balance2. Fluid balance3. HidrationTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan segera, kelebihan volume cairan teratasi.Kriteria Hasil : Nadi perifer teraba jelas JVP tidak nampak Intake dan output seimbang Tidak ada edema perifertidak haus abnormal Tidak ada sunken eyes

NIC Fluid Management Memantau keadaan umum klienR/ mengetahui masalah Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan darah dan laboratR/ Melihat penyebab edema Pasang Dc sesuai ukuranR/ Memudahkan eliminasi dan balance cairan Berikan diuretik sesuai advice dokterR/ mengurangi cairan berlebih

NICFluid Monitoring Monitor mukosa, turgor kulit, crtR/ mengetahui status pasien terhadap cairan monitor input dan output cairanR/ sebagai balance cairan

D. ImplementasiWaktuNo DximplementasiResponTtd

07.20

07.25

07.2507.26

07.27

07.28

07.29

07.40

07.45

07.47

07.48

08.00

08.05

08.10

08.2008.30

08.3508.3608.48

09.10

09.2009.3509.4509.50 09.52

10.06

10.0710.11

1,2

11

1

1

1,2

1,2

1,2

2

2

2

1,2

1,2

1,22

1,211,2

2

1

Menerima pasien dan mengantar pasien masuk IGD

Menanyakan kejadian pada keluarga dan pantau Keadaan Umum klien

Memposisikan semifowlerMemberikan bantuan oksigenasi

Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel

Mengkaji pola nafas

Mengukur TTV

Memasang iv cateter sesuai advice dokter

Memberikan injeksi diazepam

Mengkaji sirkulasi tubuh

Memasang DC dan urine bag

Memberikan injeksi lasix

Mengeksposure pasien

Mengkur TTV kembali

Memasang NGT Memberikan injeksi ektra lasix kembali

Mengawasi keadaan pasienMengukur listrik jantung pasienMengambil hasil sample darah di laborat

Melaporkan segala keadaan pada dokter jagaMengawasi keadaan pasienMerencanakan pengiriman ke icuMenyiapkan dokumentasi dan kelengkapanMemeriksakan foto thorax ke radiologiMengantar pasien ke icuMelakukan timbang terima dengan perawat jagaMembawa brankart dan kelengkapan kembalike IGDMembersihkan brankartMemposisikan brankart siaga di depan IGD

Masuk dibawa brankart, KU lemah

Pasien kejang, tidak sadar dan Keadaan Umum lemahPasien semifowlerCanul O2 4lpm

Nampak sesak, sedikit secret dimulut, terasa hembusan nafas

Spontan RR 50x permenit, ada retraksi dinding dadaTD 260/160S : 35,5 CN :120 x/menitTransfusi set RL 20 tpmDiazepam 10 mg masuk

Akral dingin, pucat, nadi lemah, pitting edema 2mm

Dc terpasang nomor 16Lasix 1 ampul masuk

Tidak ada luka lain diseluruh tubuhTD : 210/120N 105 x/menitRR 55 x/menitS : 35,9

NGT terpasangLasix 1 ampul masukPasien soporEKG s1s2 takikardiCreatinin 122,9Wbc 17,74Hb 9,8Laporan diterima

ICU siapDokumentasi siap

Timbang terima selesai

Brankart bersih

E. EvaluasiDiagnosa keperawatanEvaluasiTtd

Bersihan jalan nafas tidak efektifS :-O : KU lemah Kesadaran sopor Tidak ada muntahan Secret bersih Auskultasi paru ronkhi Spontan RR 50x per menit Terpasang kanul 02 4lpm TD 210/120 S 35,9 C RR 55x per menit Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P. lanjutkan intervensiMonitor status pernafasan klienPantau bersihan jalan nafasRencanakan pemakaian sungkupRencanakan pemakaian mayoPasang oksimetri

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturanS : -O : Ku lemah Kesadaran sopor N 105x/menit TD 210/120 RR 55x / menit Terpasang DC no 16 Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P. Lanjutkan intervensiKelola terapi farmakologis sesuai adviceMonitor intake dan outputMonitor balance cairanKonsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

KeperawatanKolaboratif

Monitor status pernafasan klienPantau bersihan jalan nafasRencanakan pemakaian sungkupRencanakan pemakaian mayoPasang oksimetriKelola terapi farmakologis sesuai adviceMonitor intake dan outputMonitor balance cairanKonsulkan spesialis dalam

Kolaboratif rencana pengiriman ICUKonsulkan spesialis dalam

Diposkan oleh Windra Sutjipto di 07.42 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke PinterestTidak ada komentar:Poskan KomentarPoskan Komentar Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom) PengikutMengenai Saya

Windra Sutjipto I want to join in the Navy, but because everything else I get into nursing.My motto first:"ambition is my motivation""Ready all fields in different circumstances"

Jaya my country, my people ... a glorious eagle asiaLihat profil lengkapku Arsip Blog 2013 (9) Juli (9) RESUME GADAR CKD WINDRA RESUME GADAR CKD WINDRA ASKEP POST SC ASKEP POST SC ASKEP ASFIKSIA ASKEP ASFIKSIA ASKEP GERONTIK WINDRA ASKEP GERONTIK WINDRA ASKEP GERONTIK WINDRA 2012 (12) 2011 (22)

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.