FRAKTUR TIBIA PLATEU

EPIDEMIOLOGI

Predisposisi fraktur tibia plateu sebesar 1% dari keseluruhan fraktur dan 8% dari

keseluruhan fraktur yang biasa terjadi pada usia tua. Trauma yang terbatas pada bagian lateral

plateu mencapai 55% hingga 70% dari fraktur tibia plateu, dibandingkan dengan fraktur yang

terjadi di medial hanya sebesar 10% hingga 25%, sedangkan 10% hingga 30% fraktur tibia

adalaha bikondilar. 1% hingga 3% dari fraktur ini merupakan fraktur terbuka.

ANATOMI

Tibia merupakan tulan penumpu berat badan yang besar di kaki, kurang lebih sebesar 85%

bertumpu kepadanya. Tibial plateu tersusun atas permukaan sendi lateral dan medial, yang terdiri

dari meniskus kartilago. Plateu medial lebih besar dan cekung pada bagian axis sagital dan

koronal. Plateu lateral lebih tinggi dan cembung pada bagian sagital dan koronal.

Plateu tibia normal mempunyai bagian lembah sebesar 10 derajat. Dua plateu dipisahkan

satu dengan yang lainnya oleh ligamen interkondilar, dimana tidak mempunyai artikulasi dan

merupakan perlekatan dari ligamentum cruciatum tibia.Terdapat tiga penonjolan tulang

sepanjang 2 hingga 3 cm di bagian distal dari tibia plateu. DI bagian anterior, tuberkel tibia yang

merupakan insersi dari ligamen patela. Di medial, terdapat pes anserinus yang merupakan dari

ligamen medial. Di bagian lateral, terdapat tuberkulum Gerdy yang merupakan insersi dari

iliotibial.

Permukaan sendi medial dan kondilus medial lebih kuat dibandingkan bagian lateralnya.

Sebagai hasilnya, fraktur di bagian lateral plateu lebih sering terjadi. Fraktur medial plateu

berhubungan dengan trauma karena energi yang tinggi dan sebagian besar berhubungan dengan

kerusakan jaringan lunak seperti rusaknya ligamentum kolateral yang komplek. Lesi pada nervus

peroneal dan kerusakan pada pembuluh popliteal.

\

MEKANISME TRAUMA

Fraktur pada tibial plateu terjadi oleh karena benturan dari medial maupun lateral yang

disertai dengan fraktur axial. Kecelakaan karena mengendarai sepeda motor merupakan kejadian

penyebab terbesar terjadinya fraktur tersebut pada anak muda , tetapi pada orang tua osteopenik

tulang dapat terjadi hanya karena jatuh.

Arah dan besarnya hantaman, umur pasien, dan kualitas tulang sertabesranya fleksi lutut

pada saat terjadinya benturan akan mempengarhui ukuran, lokasi, dan perpindahan fragmen

fraktur. Dewasa muda dengan tulang yang kuat dan kaku akan lebih banyak memgalami fraktur

yang berhubungan dengan kerusakan ligamen. Dewasa tua dengan penurunan kekuatan tulang

dan tekanan dari kekakuan akan mengalami sedikit kerusakan ligamen.

EVALUASI KLINIS

Pemeriksaan neurovaskular merupakan hal yang penting, khususnya trauma dengan energi

yang tinggi. Cabang arteri poplitea keluar diantara hiatus aduktor proksimal dan soleus komplek

distal. Nervus peroneal berjalan di bagian lateral dan mengelilingi bagian leher fibula.

Hemarthosis seringkali terjadi pada bengkak yang nyata, nyeri pada lutut di mana pasien

tidak dapat menopang berat badan. Aspirasi lutut dapat mengetahui adanya lemak pada sumsum

tulang. Trauma langsung biasanya terlihat jelas saat pemeriksaan pada jaringan lunak di atasnya,

dan fraktu terbuka harus dikesampingkan. Pemberian salin pada intraartikular sebanyak 50

hingga 70 ml terus menerus penting untuk mengetahui adanya laserasi yang mungkin.

Kompartemen sindrom harus dikesampingkan, sebagian dengan trauma dengan energi

tinggi. Penilaian dari kerusakan ligamen merupakan hal yang penting.

EVALUASI RADIOLOGI

Pada proyeksi anteroposterior dan lateral dengan gambaran 40 derajat internal ( lateral

plateu) dan eksternal rotasi (medial plateu), poyeksi oblik seharusnya dilarang. Avuulsi dari head

fibula, tanda Sign ( avulsi kapsul lateral) dan lesi Pellegrini –Steata ( kalsifikasi sepanjang insersi

dari ligamentum kolateral medial merupakan keseluruhan tanda yang berhubungan dengan

kerusakan ligamen.

Foto dengan traksi membantu pada trauma karena energi tinggi dengan imapkasi yang

berat dan fragmentasi metadiafisis untuk menggambarkan pola fraktur yang lebih baik dan untuk

menentukan keberhasilan dari ligamentotaxis untuk mengurangi fraktur. Foto dengan tekanan,

lebih baik digunakan pada pasien dibawah pengaruh zat sedatif atau anastesi dengan intensifikasi

gambaran fluoroskopik, yang kadang-kadang berguna untuk mendeteksi ruptur ligamentum

kolateral.

CT dengan rekonstruksi dua atau tiga dimensi berguna untuk mendeteksi derajat

fragmentasi atau depresi dari permukaan sendi sebaik untuk rencana perioperasi. MRI berguna

untuk mengevaluasi kerusakan dari meniskus, ligamentum cruciatum dan kolateral, dan kapsul

dari jaringan lunak.

Arteriografi seharusnya dilakukan jika curiga terjadi cedera vaskular.

KLASIFIKASI

Menurut Schatzker

Tipe I (a) : Plateu lateral, fraktur terbagi

Tipe II (b) : Plateu lateral, fraktur tekanan terbagi

Tipe III (c) : Plateu lateral, fraktur tekanan

Tipe IV (d) : Fraktur plateu medial

Tipe V (e) : Fraktur plateu bikondilar

Tipe VI (f) : Fraktur plateu dengan pemisahan dari metafisi dari diafisis

Gambar :

Tipe I hingga III dikarenakan trauma karena energi yang rendah

Tipe IV hingga VI dikarenakan trauma karena energi yang tinggi

Tipe I biasanya terjadi pada anak muda dan berhubungan dengan trauma pada ligamnetum

kolateral medial

Tipe III biasanya terjadi pada orang yang lebuh tua

PENGOBATAN

a. Non Operatif

Diindikasikan untuk fraktur nondisplace atau displace minimal dan pasien osteoporosis

yang progresif

Direkomendasikan latihan beban yang terlindungi dan rangkaian gerakan lutut dalam

penjepit berengsel untuk fraktur (hinged collar brace)

Diindikasikan latihan quadriceps isometric dan latihan ROM passive meningkat menjadi

ROM aktif dibantu dan akhirnya ROM aktif

Diperbolehkan Latihan beban parsial (30 sampai 50 lb) selama 8 sampai 12 minggu yang

meningkat menjadi latihan beban penuh

b. Operatif

1) Indikasi Bedah:

Depresi persendian berkisar < 2mm sampai 1 cm

Ketidakstabilan > 10⁰ mendekati lutut yang ekstensi dibandingkan sisi kontralateral.

Fraktur split lebih tidak stabil dibandingkan fraktur depresi murni dimana tepinya

masih utuh

Fraktur terbuka yang seharusnya dirawat secara bedah

Sindrom kompartemen

Terkait trauma vascular

2) Prinsip Penatalaksanaan secara operatif

Rekonstruksi permukaan sendi, diikuti pembangunan kembali kelurusan dari tibia

adalah tujuannya

Pengobatan meliputi menopang segmen sendi yang dielevasikan dengan bone graft

atau subtitusi bone graft.

Fiksasi fraktur dapat menggunakan plat dan skrup, skrup sendiri atau fiksasi eksternal

Pilihan implant berkaitan dengan pola fraktur, derajat pergeseran dan kecakapan ahli

bedah

Rekonstruksi jaringan lunak yang adekuat termasuk preservative dan atau

memperbaiki meniscus beserta ligamentum intraartikuler dan ekstraartikuler.

3) Mencakup fiksasi eksternal melalui lutut dapat digunaka sebagai pengukuran temporal

pada pasien dengan trauma energy tinggi. Fiksator eksternal digunakan untuk tetap

menjaga panjang dari jaringan lunak dan menyediakan beberapa derajat reduksi fraktur

sebelum pembedahan definitive

4) Arthroscopy dapat digunakan untuk mengevaluasi permukaan sendi, meniscus, dan

ligament cruciatum. Juga dapat digunakan sebagai evakuasi hemarthrosis dan partikulat

debris, untuk prosedural meniscus. Perannya dalam evaluasi kelainan bantalan sendi dan

manfaatnya dalam manajemen komplikasi fraktur dibatasi

5) Avulsi ligamentum cruciatum anterior dengan fragmen tulang yang besar sebaiknya

direparasi. Jika fragmen minimal, atau robekan dalam substansi intraligamentum,

rekonstruksi harus ditunda.

6) Pembedahan dalam trauma tertutup sebaiknya tetap dilanjutkan setelah penilaian dari

karakter fraktur. Penundaan dapat menyebabkan pembengkakan pada sisinya dan local

pada kondisi kulit untuk diperbaiki.

7) Fraktur Schatzsker tipe I sampai IV dapat diperbaiki dengan sekrup perkutaneus, atau

plat yang ditempatkan di periartikuler. Jika reduksi tertutup yang memuaskan (penurunan

persendian <-1mm ) tidak didapatkan dengan teknik tertutup, maka reduksi terbuka dan

fiksasi internal diindikasikan

8) Meniscus tidak boleh dipotong untuk mempermudah eksposure

9) Fragment yang terdepresi dapat dinaikkan dari bawah secara bersamaan dengan

menggunakan tampon tulang yang bekerja melalui komponen yang retak atau jendela

korteks. Defek metafise harus diisi dengan autograft bagian yang lunak, allograft, atau

substitusi sintetik

10) Fraktur Tipe V dan VI dapat ditatalaksana menggunakan plat dan sekrup, cincin fiksator,

atau fiksator hybrid. Pembatasan fiksasi internal dapat ditambahkan untuk

mengembalikan permukaan sendi.

11) Plat yang dimasukkan secara perkutan, lebih mendekati biologis. Dalam teknik ini, plat

meluncur ke bawah melalui subcutan tanpa pengelupasan jaringan lunak

12) Penggunaan plat yang terkunci mengeliminasi kebutuhan plat double pada fraktur

bicondylar tibial plateau

13) Fraktur plateau medial posterior memerlukan insisi posteromedial untuk reduksi fraktur

dan stabilisasi plat.

14) Postoperative, pasien didukung dengan latihan passive ROM continuous tanpa beban dan

aktif ROM

15) Uji latih beban diperbolehkan selama 8 sampai 12 minggu

KOMPLIKASI

a. Kekakuan sendi. Ini merupakan hal yang sering terjadi berhubungan dengan trauma

karena cedera dan diseksi bedah, kerusakan retinakular ekstensor, skar, dan imobilisasi

post operasi

b. Infeksi. Hal ini dihubungkan dengan incisi melalui jaringan lunak yang berhubungan

dengan ekstensif diseksi untuk menempatkan implan.

c. Kompartemen sindrom . Hal ini bukanlah hal umum, tetapi dapat terjadi komplikasi yang

berkembang dari kompartemen fascia kaki. Hal ini membutuhkan perhatian klinis yang

cukup besar, pemeriksaan neurovaskular yang bertahap, evaluasi yang agresif, termasuk

pengukuran tekanan dalam kompartemen jika dibutuhkan, dan pengobatan pada fasiotomi

emergensi pada semua kompartemen kaki.

d. Malunion dan nonunion. Hal ini sering terjadi pada fraktur Schatzker VI pada perbatasan

metafisis dan diafisis, yang berhubungan dengan fraktur kominutif, fiksasi yang tidak

stabil, kegagalan implan, atau infeksi.

e. Posttrauma osteoartritis. Hal ini merupakan hasil dari persendian yang tidak sebangun,

kerusakan tulang rawan pada cedera, atau ketidaklurusan karena aksis mekanik.

f. Cedera nervus peroneal. Hal ini merupakan hal yang sering terjadi pada trauma yang

mengenai bagian lateral aki dimana nervus peronela berjalan pada bagian proximal head

fibula dan lateral tibia plateu.

g. Laserasi arteri poplitea

h. Avaskular nekrosis dari fragmen sendi yang kecil. Hal ini akan menghasilkan hilangnya

bagian dari lutut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hoppenfeld S, Treatment and Rehabilitation of Fractures. New York : LippincottWilliams

& Wilkins2.

2. Brotzman SB, Clinical Orthopaedic Rehabilitation3.

3. Rasjad C. dkk, 2005, Sistem Muskuloskeletal dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.

EditorSyamsuhidayat R.Jong WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 829 949.

4. Gardner E. Gray DJ. O’rahilly R, Anatomy A Regional Study of Human

Structure.Philadelphia : W.B. Saunders Company