Komplikasi Dalam Waktu Cepat

* Shock NeurogenikPada fraktur sering terjadi nyeri yang sangat hebat terutama apabila penanganan awal dilakukan dengan cara yang kurang benar (cara mengangkat, pembidaian dan pengangkutan). Shock bisa juga terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

* InfeksiBiasanya terjadi pada fraktur akibat trauma dan berupa fraktur terbuka. Kerusakan jaringan lunak akan memudahkan timbulnya infeksi baik pada jaringan lunak itu sendiri maupun sampai di jaringan tulang itu sendiri ( osteomyelitis ).

* Nekrosis divaskulerJaringan nekrosis bila masuk ke pembuluh darah vaskuler akan menjadi emboli (benda asing yang terangkut mengikuti aliran darah dari tempat asalnya dan dapat tersangkut pada suatu tempat menyebabkan sumbatan aliran darah.) dan dapat mengganggu system peredaran darah dibawahnya.

* Cedera vaskuler dan sarafCedera vaskuler dan saraf pada kondisi fraktur dapat terjadi baik secara langsung oleh trauma bersamaan dengan terjadinya fraktur, ataupun secara tidak langsung karena tertusuk fragmen tulang atau tertekan edem disekitar fraktur.

* Kerusakan ArteriPecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

* Kompartement SyndromKompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat.

* Fat Embolism SyndromFat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.

Komplikasi Dalam Waktu Lama

* Delayed UnionDelayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi (patah tulang tidak nyambung kembali) sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang.

* NonunionNonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

* MalunionMalunion merupakan penyembuhan tulang  namun posisi anatominya tidak tepat/ tidak normal, misalnya tulangnya sembuh tapi bengkok.Malunion dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain interposisi jaringan lunak, fraktur communited, fraktur tulang dengan vaskulerisasi kurang baik, reposisi kurang baik, immobilisasi yang salah dan infeksi.

* Luka akibat tekananLuka ini biasanya timbul pada fase immobilisasi (suatu keadaan tidak dapat bergerak ) karena pasien tidur dengan posisi menetap dalam jangka waktu yang lama.

* Kaku sendiHal ini terjadi apabila sendi – sendi disekitar fraktur tidak/ kurang digerakkan sehingga terjadi perubahan synovial sendi, penyusutan kapsul, inextensibility otot, pengendapan callus dipermukaan sendi dan timbulnya jaringan fibrous pada ligament.

pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya). (6)Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :a.    tulang alveolar - gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated- garis fraktur kebanyakan horizontal- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya- ligamen periodontal yang melebar- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigib.    corpus mandibula- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis fraktur- step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateralc.    condylus mandibula- caput condylus biasanya ”shared off”- step defect- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

APR

11

fraktur mandibula

BAB IPENDAHULUAN

    Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)    Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2)    Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pa    da daerah muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus

didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang. Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis. (5)Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200  terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.    Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.    Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti ”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis.    Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7)

    Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah

ke vena jugularis interna. (8)

Biomekanik Mandibula    Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula. (9)Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus ±10kg, molar ±15 kg. (6)

Fraktur Mandibula    Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11)    Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

    

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada

fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.    Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter.     Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut : Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound. Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13)

Biomekanik Fraktur Mandibula    Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal .    Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan  arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh 

dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup stabil untuk

menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat. (3,14,15,16)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua miniplate dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Diagnosis Fraktur Mandibula    Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan clot.    Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.1.    anamnesa ; meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2.    Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

3.    pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya). (6)Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :a.    tulang alveolar - gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated- garis fraktur kebanyakan horizontal- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya- ligamen periodontal yang melebar- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigib.    corpus mandibula- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis fraktur- step defect- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateralc.    condylus mandibula- caput condylus biasanya ”shared off”- step defect- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)    

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ;- foto skull AP/Lateral- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan. - Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula- reverse Towne’s view ;  dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan.- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;a.    fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan tulangb.    fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besarc.     edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula  “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula- circumzygomaticumd.    Fraktur pada anak-anak ;  karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkane.    Fraktur condylus ;  mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibulaBeberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;a.    tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir

ke anterior dan posteriorb.    tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksilerc.    tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi yang menghubungkannyad.    tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.e.    Tehnik kazanjia ;  dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :a.    displaced unfavourable fracture melalui angulusb.    displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusic.    multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksid.    fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajahe.    malunions → diperlukan osteotomieKontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi paru (20)Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.