I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. SA Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : kawin Agama : Islam

Pekerjaan : kurir perusahaan spring bed Pendidikan : SMA

Masuk rumah sakit : 5 Maret 2014

II. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2014 Jam : 10.30

Keluhan utama :Luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan sejak 15 menit SMRS.

Keluhan tambahan :Nyeri di sekitar luka sayat tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke UGD dengan keadaan sakit sedang 15 menit yang lalu , diantar oleh teman kerjanya, karena mengalami luka sayat pada jari ke-5 tangan kanan, tepatnya pada bagian ujung buku jari tersebut. Temannya mengatakan bahwa saat itu pasien sedang bekerja untuk menurunkan spring bed dari alat angkut barang dan tangan kanannya tergelincir kemudian masuk ke bawah roda alat, dan secara refleks pasien menarik tangannya sehingga terjadilah luka sayat tersebut.

Pasien mengaku merasa nyeri hebat dan adanya perdarahan di daerah sekitar luka tersebut. Keluhan pusing, lemas, sesak nafas, demam dan mual-muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit berat. Riwayat hipertensi, DM, Asma dan Alergi disangkal pasien.

Riwayat HidupRiwayat kelahiran :(+ ) Di rumah ( )Rumah Sakit ( )Rumah Bersalin

Dirawat oleh ( )Dokter ( )Bidan ( + )Dukun ( )Lainnya..

Kehidupan berkeluarga dan perkawianan :Adakah kesulitan :

Pekerjaan : TidakKeuangan : TidakKeluarga : TidakLain-lain .........

Riwayat makananFrekuensi/hari : 2 sampai 3 kali sehariVariasi/hari : bervariasiNafsu makan : normal

Riwayat imunisasi :( ) BCG ( )DPT ( )Polio, 4 kali( )Hep B ( )Campak

Keterangan : pasien tidak ingat

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))

( - )wasir/hemoroid( - )batu ginjal/sal kemih( - )hernia( - )tifoid( - )batu empedu( - )tifus abdominalis( - )ulkus ventrikuli( - )tuberkulosis( - )invaginasi( - )peny degeneratif( - )luka bakar( - )appendisitis

( - )tumor( - )peny prostat( - )diare kronis( - )DM( - )kelainan kongenital( - )kolitis( - )tetanus( - )hepatitis( - )fistel( - )struma tiroid( - )penyakit jantung bawaan

( - )pendarahan otak( - )gastritis( - )hipertensi( - )penyakit pembuluh darah( -)ISK( - )volvulus( - )abses hati( - )patah tulang : kaki kanan

( +)Lain-lain : Sakit Kuning ( -) operasi ( - )kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Laki-laki Sudah Tidak diketahui

meninggal

Nenek Perempuan Sudah meninggal

Tidak diketahui

Ayah Laki-laki meninggal Tidak diketahui

Ibu Perempuan meninggal Tidak diketahui

Saudara (9 org) Sehat

Anak-anak 1. 2 SMA2. 4 SD3. TK

---

SehatSehatSehat

---

Adakah keluarga/kerbat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi + -

Asma + -

Tuberkulosis + -

Hipertensi + -

Diabetes + -

Jantung + -

Ginjal + -

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutanHarap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)

Kulit:( - )bisul( - )kuku( - )rambut( - )kuning/ikterus( - )turgor( - )keringat malam( - )sianosis

Kepala:( - )trauma ( - )sakit kepala( - )konjungtiva( - )nyeri pada sinus

Mata:( - )merah( - )sekret( - )trauma( - )nyeri( - )kuning/ikterus( +)ketajaman penglihatan

Telinga:( - )nyeri( - )sekret( - )gangguan pendengaran( - )tinitus

Hidung:( - )rhinnorhea/rhinoragi( - )nyeri( - )sekret( - )trauma( + )tersumbat( - )gangguan penciuman( - )epiktasis( - )benda asing

Mulut:( - )bibir( - )gusi( - )gangguan menelan( - )lidah( - )mukosa

Tenggorokan:( - )nyeri tenggorokan( - )perubahan suara

Leher:( - )benjolan

( - )nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru):( - )sesak nafas( - )batuk( - )nyeri dada( - )mengi( - )batuk darah( - )berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus):( - )mual( - )diare ( - )nyeri epigastrium( - )tinja berdarah(-)benjolan( - )munutah( - )konstipasi( - )nyeri kolik( - )tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin:( - ) disuria( - ) hesistensi( - ) kencing batu( - ) hematuria( - ) nokturia( - ) urgensi( - ) kolik( - ) retensio urin

Katamenia:( - )leukorea( - )perdarahan( - )lain-lain

Saraf dan otot:( - )riwayat trauma ( + )nyeri( - )bengkak

Ekstremitas:( - )bengkak( + )nyeri : pada ujung jari kelingking tangan kanan

( + )deformitas ( - )sianosis

Berat badanBerat badan dahulu : 75 kgBerat badan tertinggi: -Berat badan sekarang: tidak diukurTinggi badan: tidak diukur

III. STATUS GENERALISKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg N:88x/menit RR:24x/menit S : 36,50 C

Kepala : Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

Mata : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks +/+

Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (–)

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher : KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut : Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).

Thorax

Paru-paru pemeriksaan tidak dilakukan, karena pasien menolak dan mengaku

Jantung tidak memiliki keluhan

Abdomen

Alat kelamin : tidak dilakukan

Colok Dubur : tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Extremitas

Tonus : Normal Akral hangat:

Massa : Normal + +

Sendi : Normal + +

Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +

+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _

_ _ _ _

Refleks

Kanan Kiri

Refleks bicep (+1) (+1)

Tricep (+1) (+1)

Patela (+2) (+2)

Achilles (+2) (+2)

Reflek primitive (-) (-)

Refleks patologis (-) (-)

IV. STATUS LOKALIS

Vulnus laceratum

Anterior Posterior

Keterangan luka : vulnus laceratum dengan panjang 1 cm dan kedalaman 0,5 cm pada DIP digiti V dorsum manus dextra dengan suspect fraktur os DIP digiti V dorsum manus dextra. Tipe fraktur adalah fraktur terbuka.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen regio manus dextra AP/LatPemeriksaan Lab RutinPemeriksaan gol. Darah dan faktor pembekuan darahSkin test antbiotik ceftriaxonRontgen thorax PAEKG

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen regio manus dextra AP/lat : ditemukan fraktur oblique pada DIP digiti V dorsum manus dextra.

VII.RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)AnamnesisPasien mengeluh luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan dan terasa nyeri.

Pemeriksaan fisikLook : luka sayat Feel : nyeri tekan (+) pada daerah lukaMove : terbatas Vulnus laceratum pada DIP ruas jari kelingking kanan, ruas jari tersayat melintang menjadi 2 dengan kuku jari sebagai batasnya.

Pemeriksaan penunjangRontgen manus dextra AP/Lateral: Fraktur Oblique DIP digiti V dorsum manus dextra

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Vulnus Laceratum pada DIP digiti V dorsum manus dextra

Fraktur terbuka DIP digiti V dorsum manus dextra disertai Vulnus LaseratumDasar diagnosisDitegakan berdasarkan foto rontgen tangan, gejala klinis nyeri dan adanya perdarahan, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan luka sayat.

IX. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL

1. Vulnus scissum (luka iris)Dasar differential diagnosis: Luka dengan permukaan yang rata, dengan diameter yang tidak begitu lebar, luka menembus cukup dalam

2. Vulnus excoriasi (luka lecet)Dasar differenial diagnosis:Luka lecet yang hanya mengenai permukaan kulit

3. Vulnus amputatum (luka terpotong)Dasar diffrential diagnosis:Luka terpotong dengan penyebab benda tajam ukuran tajam biasanya terjadi pendarahan hebat dan resiko infeksi tinggi

Differential diagnosis 1,2,3 dengan atau tanpa fraktur. Fraktur ditegakan dengan foto rontgen, dan pemeriksaan fisik.

X. PENATALAKSANAAN

MedikamentosaInjeksi tetragram + TT 0,5 ml Injeksi ketorolac 3 x 1 Ceftriaxsone 2 x 2 gr

Non medikamentosaIGD : infus RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menitHecting situasi IIIExstraksi kuku

EdukasiJelaskan keadaan pasien Luka tidak boleh terkena air karena bisa menyebabkan infeksi.Tangan diistirahatkan dari pekerjaan saat ini dan aktivitas yang menuntut kerja berat dari tangan yang cederaRujuk ke dokter Spesialis Bedah Ortopedi

XI. PROGNOSISAd Vitam : bonamAd fungsional : dubia at bonamAd sanationam : bonam

XII. TINDAKANOperasi pemasangan pen dilakukan pada tanggal 5 maret 2014 pukul 14.00 wib. Operasi berlangsung selama 30 menit.

XIII. FOLLOW UPTanggal : 6 maret 2014 pukul 08.30 wib

S : Nyeri pada luka bekas operasi dirasakan semakin berkurang. Keluhan lain disangkal pasien. Pasien mengaku dalam keadaan baik-baik saja.O : KU tampak sehat, kesadaran CM, TTV dalam batas normal, refleks normalA : fraktur terbuka os DIP digiti V manus dextra post-op P : RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit