FORMULIR FORMULIR ISIAN

DATA PRIBADI PEGAWAI SEKOLAH DASAR AL-KAHFITAHUN 2012

PHOTO4 X 6

WARNAberwarna

NAMA LENGKAP :

NIP :

TEMPAT LAHIR : TGL. BLN. THN. THN. BLN.

........................................................... UMUR :

KEWARGANEGARAAN : WNI WNA

JENIS KELAMIN :

.................................................. LAKI-LAKI PEREMPUAN

IDENTITAS DIRI WNI : IDENTITAS DIRI WNA :

NO. PASPOR : ............................................................ NO. ID CARD : .............................................................

DITERBITKAN DI : ............................................................ DITERBITKAN DI : ......................................................

JENIS PASPOR : DINAS BIASA MASA BERLAKU SAMPAI : ......................................

ALAMAT :

DI INDONESIA : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DI LUAR NEGERI : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TELEPON / Phone : ........................................... E-MAIL : ...........................................................

AGAMA : .............................................................................

STATUSPERKAWINAN

KAWIN BELUM KAWIN DUDA JANDA

PANGKAT DAN GOLONGAN STAF KLERIKAL STAF NON KLERIKAL/SATPAM

1

RIWAYAT PENDIDIKAN :

A. PENDIDIKAN FORMAL

NO SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI

JURUSAN / NO. IJAZAH TAHUN LULUS

TINGKAT PENDIDIKAN

B. PENDIDIKAN NON FORMAL

NO LEMBAGA / INSTANSI

NO. SERTIFIKAT TAHUN JENIS PENDIDIKAN

RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

NO PEKERJAAN MASA KERJA

MULAI SAMPAI DENGAN

1.

PENGALAMAN ORGANISASI

NO JABATAN MASA KERJA

MULAI SAMPAI DENGAN

1.

2

PENELITIAN / KARYA TULIS ILMIAH / BUKU

NO JUDULKETERANGAN

TAHUN SAMPAI DENGAN

1.

AKTIVITAS SOSIAL

NO KEGIATANMASA

MULAI TUJUAN

1.

PENGUASAAN BAHASA

NO BAHASA / PENGUASAAN

LISAN TULISAN Aktif (A) / Active (A) Pasif (P) / Passive (P) Aktif (A) / Active (A) Pasif (P) / Passive (P)

1. INDONESIA

2. INGGRIS

3. PERANCIS

4. RUSIA

5. SPANYOL

6. ARAB

7. CINA

8.

9.

3

KETERAMPILAN

KOMPUTER

APLIKASI OFFICE APLIKASI WEB DEVELOPMENT PERANGKAT KERAS

MS. WORD MACROMEDIA PC

MS. EXCEL FRONTPAGE NETWORK / LAN

MS. P. POINT ASP / PHP

APLIKASI MULTIMEDIA PEMBUATAN PROGRAM

PHOTOSHOP WEB PROGRAMMING

PINACLE STUDIO DATABASE PROGRAMMING

ADOBE PREMIERE VB / BORLAND / DELPHI***)

SENI & BUDAYA : 1. ..................................................................................................................................................................2. ...................................................................................................................................................., dst /

LAIN-LAIN : .........................................................................................................................................................................

PENGHARGAAN

NO NAMA PENGHARGAAN INSTANSI / NEGARA PEMBERI KETERANGAN

RIWAYAT KESEHATAN

NO INDIKASI PENYAKIT TINDAKAN TAHUN

4

DATA KELUARGA :

1 ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR PERNIKAHAN

2 ANAK

NAMA JENIS KELAMIN (L/P)

TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

........................., ........................... 2012

Mengetahui

Kepala Sekolah Dasar Pegawai AL-KAHFI

..................................................... .....................................................(NIP. ) (NIP. )

5