format isian biodata pegawai dikbud final(pak sastra)
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI
NIP : 19591231 198803 1 018
NAMA : SASTRA KARO KARO
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II : POLITEKNIK NEGERI MEDAN
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DASAR PEGAWAIUNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8 Nomor Induk Pegawai
NIP LAMA 1 3 1 7 8 8 3 3 4 Nomor Induk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI S A S T R A K A R O K A R O
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
4 GELAR BELAKANG S E A K M S I Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR - - 1 9 5 9 Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHIR K U T A B U L U H K A R O
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA 3 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR 0 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U / 2 0 1 1
12 JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I
13 STATUS KEPEGAWAIAN 2 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8 Tanggal, bulan, tahun
15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 D Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 2
16 NAMA JABATAN L E K T O R
17 NOMOR KARPEG E 6 2 3 4 3 5 TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP 0 9 8 4 9 7 1 1 8 1 2 1 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH K O P R A R A Y A N O 3 P E R U M N A S S I M A L I N G K A R
20 KOTA DAN KODE POS M E D A N 2 0 1 4 1
21 NOMOR TELEPON RUMAH 0 8 1 3 7 6 2 2 9 3 3 9
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S D N E G E R I
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK 1 9 6 6
TAHUN LULUS 1 9 7 2 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K U T A B U L U H K A R O
NOMOR IJASAH
2 TINGKAT PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N E G E R I
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK 1 9 7 3
TAHUN LULUS 1 9 7 5 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI T I G A N D E R K E T K A R O
NOMOR IJASAH
3 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N E G E R I
JURUSAN / PROGRAM STUDI I L M U P E N G E T A H U A N A L A M
TAHUN MASUK 1 9 7 6
TAHUN LULUS 1 9 7 9 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K A B A N J A H E K A R O
NOMOR IJASAH I I C I 0 1 5 5 1 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
4 TINGKAT PENDIDIKAN 0 6 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS U N I V E R S I T A S S U M A T E R A U T A R A
JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I
TAHUN MASUK 1 9 8 0
TAHUN LULUS 1 9 8 4 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI M E D A N
NOMOR IJASAH 5 5 4 / D P / 8 4
5 TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS U N I V E R S I T A S S U M A T E R A U T A R A
JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I
TAHUN MASUK 1 9 9 1
TAHUN LULUS 2 0 0 0 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI M E D A N
NOMOR IJASAH 5 2 5 8 / J 0 5 . 1 . 1 2 / S 1 / A K / 2 0 0 0
6 TINGKAT PENDIDIKAN 0 2 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U
JURUSAN / PROGRAM STUDI A K U N T A N S I
TAHUN MASUK 2 0 0 8
TAHUN LULUS 2 0 1 1 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
LOKASI M E D A N
NOMOR IJASAH 5 5 7 0 / H 5 . 2 . 2 / L L S / S - 2 / 2 0 1 1-
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA DIKLAT / KURSUS P R O G R A M L A T I H A N K E G U R U A N
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI B A N D U N G
TANGGAL MULAI 0 9 1 9 8 5
TANGGAL SELESAI 0 8 1 9 8 6
JUMLAH JAM 1 6 7 2 PENYELENGGARA P U S A T P E N G E M B P E N D D P O L IT
2 NAMA DIKLAT / KURSUS C O M P U T E R M A I N T E N A N C E
TEMPAT BELAJAR 2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K U A L A L U M P U R
TANGGAL MULAI 1 5 0 7 1 9 8 8
TANGGAL SELESAI 1 5 1 0 1 9 8 8
JUMLAH JAM PENYELENGGARA U N I V T E K N O L O G I M A L A Y S I A
3 NAMA DIKLAT / KURSUS L A T I H A N P R A J A B A T A N T I N G K A T I I
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI M E D A N
TANGGAL MULAI 0 1 0 8 1 9 8 9
TANGGAL SELESAI 1 9 0 8 1 9 8 9
JUMLAH JAM PENYELENGGARA U S U
4 NAMA DIKLAT / KURSUS P E L A T I H A N P R O G R A M M Y O B A C C O U N T I N G
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI M E D A N
TANGGAL MULAI 2 6 0 2 2 0 0 7
TANGGAL SELESAI 2 7 0 2 2 0 0 7
JUMLAH JAM PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
5 NAMA DIKLAT / KURSUS M E T O D O L O G I P E N E L I T I A N
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI B E R A S T A G I
TANGGAL MULAI 2 4 0 1 2 0 0 9
TANGGAL SELESAI 2 5 0 1 2 0 0 9
JUMLAH JAM PENYELENGGARA S E K O L A H P A S C A S A R J A N A U S U
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNISNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS9TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
###NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - --PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 GOLONGAN/RUANG 2 B
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8
PEJABAT PENANDATANGAN SKK O O R D I N A T O R U R U S A N U M U M B I R O K E P E G A W A I A N
NOMOR SK 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8
TANGGAL SK 1 1 0 6 1 9 8 8
2 GOLONGAN/RUANG 2 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 1 9 9 1
PEJABAT PENANDATANGAN SKK A U R K P A / 1 / A
NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1
TANGGAL SK 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1
3 GOLONGAN/RUANG 2 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 1 9 9 5
PEJABAT PENANDATANGAN SKK E P A L A S U B B A G I A N K P A / 1
NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5
TANGGAL SK 2 1 - 0 3 - 1 9 9 5
4 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 0 2
PEJABAT PENANDATANGAN SKK E P A L A B A G I A N M U T A S I D O S E N
NOMOR SK 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 1 / K P / 2 0 0 2
TANGGAL SK 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2
5 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 0 6
PEJABAT PENANDATANGAN SKP E M B A N T U D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N
NOMOR SK 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6
TANGGAL SK 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6
6 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8
PEJABAT PENANDATANGAN SKD I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
NOMOR SK 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8
TANGGAL SK 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT KEPANGKATANNomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama 1 3 1 7 8 8 3 3 4
7 GOLONGAN/RUANG 3 D (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 1 2
PEJABAT PENANDATANGAN SKK A B A G P E R E N C A N A A N D A N P E N G A D A A N
NOMOR SK 5 9 8 3 8 / A 4 . 3 / K P / 2 0 1 2
TANGGAL SK 1 0 - 0 7 - 2 0 1 2
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA JABATAN I N S T R U K T U R
TMT JABATAN 0 1 - 0 3 - 1 9 8 8
NOMOR SK 4 6 2 6 7 / A 2 . I . 3 / C / 1 9 8 8
TANGGAL SK 1 1 0 6 1 9 8 8
PEJABAT PENANDATANGAN SK K O O R D I N A T O R U R U S A N U M U M B I R O K E P E G A W A I A N
2 NAMA JABATAN I N S T R U K T U R
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 1 9 9 1
NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 5 4 9 / K E P / I V / 1 9 9 1
TANGGAL SK 0 2 - 0 9 - 1 9 9 1
PEJABAT PENANDATANGAN SK K A U R K P A / 1 / A
3 NAMA JABATAN I N S T R U K T U R
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 1 9 9 5
NOMOR SK 1 3 - 0 2 / 0 0 3 3 1 / K E P / I V / 1 9 9 5
TANGGAL SK 2 1 - 0 3 - 1 9 9 5
PEJABAT PENANDATANGAN SK K E P A L A S U B B A G I A N K P A / 1
4 NAMA JABATAN I N S T R U K T U R
TMT JABATAN 0 1 - 1 0 - 1 9 9 9
NOMOR SK 7 4 8 2 5 / A 2 . I V . 2 / K P / 1 9 9 9
TANGGAL SK 3 0 - 0 9 1 9 9 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK K A B A G K E P A N G K A T A N T E N A G A A D M I N I S T R A T I F
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
5 NAMA JABATAN T E N A G A P E N G A J A R
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 2
NOMOR SK 3 8 0 2 2 / A 2 . I I I . 1 / K P / 2 0 0 2
TANGGAL SK 0 9 - 0 8 - 2 0 0 2
PEJABAT PENANDATANGAN SK K E P A L A B A G I A N M U T A S I D O S E N
6 NAMA JABATAN A S I S T E N A H L I
TMT JABATAN 0 1 - 1 2 - 2 0 0 2
NOMOR SK 1 3 2 6 / N 0 3 / K P / 2 0 0 2
TANGGAL SK 3 0 - 1 1 - 2 0 0 2
PEJABAT PENANDATANGAN SK D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
7 NAMA JABATAN A S I S T E N A H L I
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 6
NOMOR SK 3 3 3 / N 0 3 / S K / K P / 2 0 0 6
TANGGAL SK 1 0 - 0 8 - 2 0 0 6
PEJABAT PENANDATANGAN SK P E M B A N T U D I R E K T U R I I P O L I T E K N I K N E G M D N
8 NAMA JABATAN L E K T O R
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8
NOMOR SK 2 9 9 / K 2 / S K / K P / 2 0 0 8
TANGGAL SK 1 9 - 0 9 - 2 0 0 8
PEJABAT PENANDATANGAN SK D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
9 NAMA JABATAN L E K T O RTMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 2NOMOR SK 5 9 8 3 8 / A 4 . 3 / K P / 2 0 1 2TANGGAL SK 1 0 - 0 7 - 2 0 1 2PEJABAT PENANDATANGAN SK K A B A G P E R E N C A N A A N D A N P E N G A D A A N
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA ISTRI/SUAMI R O S I D A B R S E M B I R I N G
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR 1 5 - 0 5 - 1 9 7 1 TANGGAL NIKAH 2 0 - 0 2 - 1 9 9 8
TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN W I R A S W A S T A
STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA ANAK R E Y N A L D O M A S A R O S U R B A K T I
JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR M E D A N / 0 5 - 0 9 - 1 9 9 8
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
2 NAMA ANAK R O M A R I O M A S A R O S U R B A K T I
JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR M E D A N / 0 1 - 1 1 - 2 0 0 0
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
3 NAMA ANAK I M A N T A P I L I P I M A S A R O S U R B A K T I
JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR M E D A N / 0 9 - 0 5 - 2 0 0 5
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 1
NIP PEJABAT PENILAI 1 9 7 1 1 2 1 0 1 9 9 8 0 2 1 0 0 1 NIP LAMA 1 3 2 2 0 6 5 7 9
NAMA PEJABAT PENILAI A B D U L R A H M A N S E A K M S I
JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N A K U N T A N S I
UNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI M S Y A H R U D D I N S T M T
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NP O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NUNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
KESETIAAN 9 6 , 0 0 KERJASAMA 8 3 , 5 0
PRESTASI KERJA 8 3 , 0 0 PRAKARSA 8 1 , 0 0
TANGGUNG JAWAB 8 1 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 1 , 5 0
KETAATAN 8 4 , 0 0
KEJUJURAN 8 3 , 0 0
2 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 2
NIP PEJABAT PENILAI 1 9 5 9 0 8 0 3 1 9 9 2 0 3 1 0 0 1 NIP LAMA 1 3 2 0 0 4 5 2 5
NAMA PEJABAT PENILAI P I R M A S I B A R A N I S E M S A K
JABATAN PEJABAT PENILAI K E T U A J U R U S A N A K U N T A N S I
UNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI 1 9 6 2 0 9 0 3 1 9 8 9 0 3 1 0 0 4 NIP LAMA 1 3 1 8 5 7 4 7 9
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI M S Y A H R U D D I N S T M T
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NP O L I T E K N I K N E G E R I M E D A NUNIT KERJA P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
KESETIAAN 9 6 , 0 0 KERJASAMA 8 4 , 0 0
PRESTASI KERJA 8 3 , 0 0 PRAKARSA 8 1 , 5 0
TANGGUNG JAWAB 8 1 , 0 0 KEPEMIMPINAN 8 1 , 5 0
KETAATAN 8 4 , 0 0
KEJUJURAN 8 3 , 0 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA KEGIATAN L O K A K A R Y A M E T O D O L O G I P E N E L I T I A N
LOKASI KEGIATAN P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G M D N
TAHUN 2 0 0 2 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATAN S E M I N A R N A S I O N A L S E R T I K A S I D O S E N
LOKASI KEGIATAN M E D A N
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA A S O S I A S I D O S E N I N D O
TAHUN 2 0 0 8 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATAN C E R D A S C E R M A T A K U N T A N S I S L T A S E S U M U T
LOKASI KEGIATAN P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G M D N
TAHUN 2 0 1 0 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR5 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATAN W O R K S H O P K U R I K U L U M
LOKASI KEGIATAN M E D A N
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P O L I T E K N I K N E G M D N
TAHUN 2 0 1 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR5 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATAN W O R K S H O P I N T F I N A N C I A L R E P O R T I N G S T A N D A R
LOKASI KEGIATAN M E D A N
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA P A S C A S A R J A N A U S U
TAHUN 2 0 1 1 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATAN K O N V E N S I R S K K N I T E K N I S I A K U N T A N S I
LOKASI KEGIATAN J A K A R T A
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA I A I D A N L S P
TAHUN 2 0 1 2 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN S A T Y A L A N C A N A K A R Y A S A T Y A X X T A H U N
TANGGAL PEROLEHAN 1 3 - 0 4 - 2 0 1 1 NOMOR 2 9 6 2 5 / 4 / 2 0 1 1
NEGARA/INSTANSI PEMBERI I N D O N E S I A
JABATAN PEMBERI P R E S I D E N R E P U B L I K I N D O N E S I A
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA HUKUMAN DISIPLIN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1
DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
Form-16Lembar 1/1
DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama1 3 1 7 8 8 3 3 4
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI1 E N T E N G K A R O K A R O 1 P E T A N I 1 9 3 2 L
2 E R L A Y A S B R P E R A N G I N 2 P E T A N I 1 9 3 4 P
3 R U T I A N N A B R K A R O 3 P E T A N I 1 9 5 4 PP E T A N I4 K A T A N A B R K A R O 4 WI R A S WA S T A 1 0 1 0 1 9 6 6 L
5 L A N I B R K A R O 4 P E T A N I 1 9 6 9 P
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI1 T E N T U S E M B I R I N G 1 WI R A S WA S T A 0 4 0 8 1 9 4 1 L
2 K U N I N G B R S I N U H A J I 2 WI R A S WA S T A 3 1 1 2 1 9 4 6 P
3 S E R T A L I N T A 4 WI R A S WA S T A 0 6 0 5 1 9 7 3 P
Jenis kelamin diisi Kondisi diisi3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 14-Adik Perempuan P Almarhum 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
1 NAMA JABATAN K E P A L A L A B O R A T O R I U M K O M P U T E R
TMT JABATAN 0 1 - 0 4 - 2 0 0 9 Tahun Mulai 2 0 0 9 s.d 2 0 0 9
NOMOR SK 3 2 0 / K 2 / T U / 2 0 0 9
TANGGAL SK 1 9 0 3 2 0 0 9
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA 1 3 1 4 6 6 2 9 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
2 NAMA JABATAN K E P A L A P R O G R A M S T U D I A K U N T A N S I
TMT JABATAN 0 1 - 1 1 - 2 0 0 9 Tahun Mulai 2 0 0 9 s.d 2 0 1 3
NOMOR SK 1 2 4 7 / K 2 / K P / 2 0 0 9
TANGGAL SK 2 6 - 1 0 - 2 0 0 9
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK 1 9 5 7 1 1 0 3 1 9 8 5 0 3 1 0 0 2 NIP LAMA 1 3 1 4 6 6 2 9 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK D I R E K T U R P O L I T E K N I K N E G E R I M E D A N
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2
DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : 1 9 5 9 1 2 3 1 1 9 8 8 0 3 1 0 1 8
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 3 1 7 8 8 3 3 4
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
MEDAN, 05 PEBRUARI 2013PNS yang mengisi
SASTRA KARO-KARONIP. 19591231 198803 1 018