F O R M U L I RB P P S

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2009

FORMULIR : APERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

Dosen Tetap : .............................................................................

NIP : ............................................................................. No.Pokok :Jurusan S1 :Program Studi : No.SK. atau No dari DIKTI :

Menyatakan terminal mengikuti program

[ ] Magister (S2) Program Studi :

[ ] Doktor (S3) Program Studi :

Di Universitas/Institut..........................................................................................

Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.

……………………Yang menyatakan

( ………………………… )

FORMULIR : B

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar - mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang Ilmu, saya menugaskan :

Sdr. ........................................................................................................................................

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV :

…………………………………….…………………………………………………………………..

NIP : ................................................................................... (jika berstatus pegawai negeri sipil Dipekerjakan di PTS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan : Dikti ...............................................................................

(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administraitf.

.............................................Rektor/DI rektur/Ketua

AKAD/POLTEK/ST/INST/UNlV.Mengetahui: *Koordtnator Kopertis Wil.......... ......................................................

________________________ __________________________NIP. NIP. * Hanya bagi Dosen di Perguruan Tinggi Swasta

FORMULIR : C.1

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, KERJA

Nama Lengkap : ............................................................................................................

Tanggal lahir/umur : ............................................................................................................

Tempat lahlr : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : [ Pria I Wanita ]

Agama : ...........................................................................

Status Perkawinan : [ Belum kawin / Kawin / Janda / Duda ]

Alamat Rumah :

Alamat dl Ujung Pandang

a. Jalan : .......................................................................................................

b. Kelurahan/Desa : .......................................................................................................

c. Kecamatan : ......................................................................................................

d. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................

e. Propinsi : ......................................................................................................

f. Telepon : ......................................................................................................

Pendidikan

a. Pendldlkan SLTA : Tahun masuk ..............................., Tahun tamat ..................................

b. Pendidikan Sarjana (S1) :

Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ]

Institut [ ] Luar Negeri [ ]

Unlversitas [ ]

Bidang Ilmu/Jurusan : ................................................................................................

Tahun masuk ............................... Tahun lulus ......................................

Pekerjaan (Isi menurut calon)

FORMULIR : C.2

Dosen tetap :

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :

1. ..............................................................................................................

2. ..............................................................................................................

Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : [ Ya / Tidak ]

Jabatan fungsional:

[ Asisten / Lektor muda / Lektor / Lektor kepala ]

Alamat kantor : ......................................................................................

Karyawan (bukan Dosen)

Jenis pekerjaan : ...............................................................................................................

Jabatan struktural : ...........................................................................................................

Tahun mulai kerja di instansl tempat bekerja : .................................................................

Alamat kantor : .................................................................................................................

Mengetahui :

Dekan/Ketua Jurusan

Stempel/Cap

NIP.

FORMULIR : D

BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

Bidang Keahlian Menurut Konsorsium Pendldikan Tinggi [ ] llmu Agama [ ] Psikologi

[ ] Sastra dan Filsafat [ ] llmu kesehatan

[ ] llmu Pendidikan [ ] llmu Pertanian

[ ] llmu Hukum [ ] Matematika dan Sains

[ ] llmu Ekonomi [ ] Teknologi

[ ] llmu Sosial [ ] Seni

Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Univ. Syiah Kuala [ ] Univ. Gadjah Mada

[ ] Univ. Sumatera Utara [ ] IKIP Yogyakarta

[ ] Univ. Andalas [ ] Univ. Airlangga

[ ] IKIP Padang [ ] Inst. Teknologi Surabaya

[ ] Univ. Indonesia [ ] IKIP Surabaya

[ ] IKIP Jakarta [ ] Univ. Brawijaya

[ ] lnst. Pertanian Bogor [ ] IKIP Malang

[ ] Inst. Teknotogi Bandung [ ] Univ. Udayana

[ ] Univ. Padjadjaran [ ] Univ. Mulawarman

[ ] IKIP Bandung [ ] Univ. Sam Ratulangl

[ ] Univ. Diponegoro [ ] Univ. Hasanuddin

__________________________________________________________________________

Sumber Biaya : [ ] Sendlri [ ] TMPD

[ ] Sumber lainnya__________________________________________________________________________

FORMULIR : E

KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

(Kelengkapan data dl bawah ini dilampirkan)

1) Transkrip Akademik pendidikan sarjana (S1)

( Menurut format Alma Mater dan dilegalisir)

2) Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan, seminar, lokakarya

Nama Pelatihan /

Seminar/ Lokakarya

Instansl Pemberi

Sertiflkat/PiagamTahun

............................................

...........................................

............................................

...........................................

...........................................

.

...........................................

3) Judul hasil penelitian, penerbltan, tahun

HASIL PENELITIAN

Judul Tahun seleksi

................................................................................................... ....................................

................................................................................................... ....................................

HASIL PENELITIAN

Judul Buku Tahun terbit

................................................................................................... ....................................

................................................................................................... ....................................

Judul Artikel

................................................................................................... ....................................

................................................................................................... ....................................

4) Daftar mata kulfah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

.........................................

.

.........................................

.

.........................................

.........................................

......................................

......................................

5) Jabatan Struktural Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur (RKD)

Pembantu RKD

Dekan

Pembantu Dekan

Ketua Jurusan

Sekretans Jurusan

Ketua Lembaga/Pusat

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................

...........................................