Jalan Jenderal Sudirman SenayanJAKARTA 10270

Telepon No. 5711144 (Hunting)data pokok pend id ikan

Formulir B.3.2

FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KELUAR SISWA

Nama

Status

:

: OrangTua Wali Siswa Siswa

NISN :

Nama Siswa :

Sekolah asal Asal :

Tampat Lahir :

Tanggal Lahir : / / (tgl / bln / tahun)

Keterangan :

Data Yang Mengajukan

Data Mutasi Siswa

1. Formulir ini hanya berlaku di wilayah Kab/Kota asal siswa2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, dan menyertakan surat keterangan mutasi dari sekolah asal.3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Dinas Pendidikan Kabupaten/

Kota setempat.4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan Pindah Keluar Siswa.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :

a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,b. Fax : (021) 57950230,c. Email : dapodik@jardiknas.org

6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

NPSN asal :

Nama Sekolah Tujuan :

No. Surat Mutasi :

NPSN Tujuan :

Yang mengajukan

form ver20100111-0951

Tingkat (Kelas) :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL