Jalan Jenderal Sudirman SenayanJAKARTA 10270
Telepon No. 5711144 (Hunting)data pokok pend id ikan
Formulir B.3.2
FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KELUAR SISWA
Nama
Status
:
: OrangTua Wali Siswa Siswa
NISN :
Nama Siswa :
Sekolah asal Asal :
Tampat Lahir :
Tanggal Lahir : / / (tgl / bln / tahun)
Keterangan :
Data Yang Mengajukan
Data Mutasi Siswa
1. Formulir ini hanya berlaku di wilayah Kab/Kota asal siswa2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, dan menyertakan surat keterangan mutasi dari sekolah asal.3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Dinas Pendidikan Kabupaten/
Kota setempat.4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan Pindah Keluar Siswa.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :
a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,b. Fax : (021) 57950230,c. Email : [email protected]
6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.
NPSN asal :
Nama Sekolah Tujuan :
No. Surat Mutasi :
NPSN Tujuan :
Yang mengajukan
form ver20100111-0951
Tingkat (Kelas) :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
