Formulir 1Formulir Rekap Kartu : Sekolah / Madrasah

Daftar Siswa Miskin Yang diusulkan untuk mendapat BSMPeriode :

Nama Sekolah : Formulir 1NPSN : Diisi oleh Sekolah / MadrasahStatus Sekolah/Madrasah (Negeri/Swasta) : untuk diserahkan ke DinasAlamat : Pendidikan / KankemenagKecamatan :Kabupaten :Propinsi :No. HP Kepala Sekolah :

NO NISN Nama Siswa Kelas Nama Ibu Nama Ayah Ket

Bangil, ……………………………………… 2013Kepala Sekolah

……………………………………………………….

No. Kartu Perlindungan Sosial

No. Kartu Calon Penerima BSM untuk kelas 1 dan 7

No. Kartu Keluarga (Jika ada)

Jenis Kelamin

Formulir 2Formulir Rekap Kartu : Sekolah / Madrasah

Daftar Siswa Miskin Yang diusulkan untuk mendapat BSMPeriode :

Nama Sekolah : Formulir 2NPSN : Diisi oleh Sekolah / MadrasahStatus Sekolah/Madrasah (Negeri/Swasta) : untuk diserahkan ke DinasAlamat : Pendidikan / KankemenagKecamatan :Kabupaten :Propinsi :No. HP Kepala Sekolah :

NO NISN Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Nama Ibu Nama Ayah Ket

Bangil, ……………………………………… 2013Kepala Sekolah

……………………………………………………….