formulir ukl-upl prosedur/formatukl... · web viewkegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi...

FORMULIR UPAYAPENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUANLINGKUNGAN

HIDUP(UKL-UPL)

FOTO TAMPAK DEPAN TEMPATUSAHA SECARA KESELURUHAN

(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)

Nama KegiatanUsaha”(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti

dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor

atau Ruko atau Rukan)

“Nama Badan Hukum”(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,

Apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha” (alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

SURABAYA, 2021Cover Dokumen Tanpa Foto untuk Stempel Final

Cover Dokumen

FORMULIR UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP (UKL-UPL)

Nama KegiatanUsaha”(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti

dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Toko atau Kantor

atau Ruko atau Rukan)

“Nama BadanHukum”(Nama Badan Hukum diisi dengan nama“CV/PT/Yayasan”,

Apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha” (alamat kegiatan usaha diisi sesuai denganSKRK/IMB)

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai denganSKRK/IMB)

SURABAYA, 2021

Surabaya, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Hal : Permohonan Persetujuan Lingkungan Kota Surabaya

Jl. Jimerto No. 25-27

di

Surabaya

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Jabatan :

No. Telp :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Lingkungan pada kegiatan usaha kami:

Nama Kegiatan :

Badan Usaha :

Alamat Persil :

No. Telp :

Kelurahan :

Kecamatan :

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan beberapa berkas persyaratan Persetujuan Lingkungan antara lain:

1. Profil Perusahaan2. Dokumen Lingkungan yang dilengkapi dengan Persetujuan Teknis3. Akte Perusahaan (untuk yang berbentuk badan usaha)

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(Nama Pemohon)

Nama Kuasa :

Nomor Telepon Kuasa :

KATA PENGANTAR

Kegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi dampak terhadap lingkungan sekitar, baik dampak yang bersifat

positif maupun dampak negatif pada tahap pra konstruksi, konstruksi sampai operasional. Dampak adalah

suatu perubahan yang terjadi sebagai akibat adanya suatu kegiatan. Perubahan tersebut mempengaruhi

kondisi rona lingkungan hidup di area kegiatan dan sekitarnya. Dampak dapat pula dinyatakan sebagai

hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan terhadap rona lingkungan hidup di sekitarnya.

Hubungan sebab akibat tersebut dapat bersifat saling mendukung ataupun berlawanan pada setiap tahapan

kegiatan dan pada setiap rincian kegiatan. Kajian dampak yang mungkin terjadi akibat adanya suatu kegiatan

hendaknya dapat dikelola secara tepat sehingga dampak negatif yang timbul bisa dicegah, diminimalisir atau

ditanggulangi dan dampak positifnya dapat dipertahankan bahkan ditingkatkan.

Oleh karena itu, akan diantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang timbul dan memaksimalkan

semua dampak positif yang terjadi dengan cara menyusun sistem pengelolaan dan pemantauan

lingkunganhidup dalam bentuk Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan

Lingkungan Hidup (UPL). Formulir UKL – UPL ini merupakan panduan dalam pengelolaan lingkungan hidup

dan pemantauan lingkungan hidup dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup

No 16 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021. Semoga FormulirUKL – UPL ini

bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya untuk menangani dampak yang timbul akibat kegiatan usaha ini.

Tidak lupa kami sampaikan terima kasih atas segala bantuan dari berbagai pihak dalam penyusunan

dokumenlingkungan ini.

Surabaya,Tanggal, Bulan, Tahun

Pemrakarsa

( )

PROFIL PERUSAHAAN

I. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. Nama perusahaan : PT / CV2. Alamat Kantor : Jl.

Kelurahan KecamatanKota. Provinsi.Telp. Fax.e-mail.

3. Identitas penanggung jawab :a. Nama :b. Alamat :c. Jabatan :d. No. KTP :e. No. Telp :

4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :

5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.Kelurahan KecamatanKota. Provinsi.Telp. Fax.e-mail.

6. Nilai Investasi : Rp. 67.580.000.000

II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNANNO. BANGUNAN LUAS (m2)1. Luas Lahan2. Jumlah Lantai3. Luas lantai bangunan total 4. Luas bangunan untuk usaha

III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASAA. SARANA PRODUKSI BARANG / JASA

NO. JENIS SARANA PRODUKSI JUMLAH KETERANGAN1.

B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN

1.`IV. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG

NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH

1.

TOTAL

V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA1. Jumlah Tenaga Kerja orang2. Jam operasional WIB

KOP PERUSAHAAN

VI. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEHNO

.JENIS PERIZINAN REALISASI PERIZINAN

1. SK Hak Atas Tanah/Sertifikat No. - Tanggal -2. Surat Keterangan Rencana Kota No. - Tanggal -3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. - Tanggal -4. Surat Izin Usaha Perdagangan

(SIUP)No. - Tanggal -

5. Tanda daftar Perusahaan (TDP) No. - Tanggal -6. Tanda Daftar Usaha Pariwisata

(TDUP)No. - Tanggal -

7. Tanda Daftar Gudang (TDG) No. - Tanggal -8. Izin Usaha Industri (IUI) / Tanda

Daftar Industri (TDI)No. - Tanggal -

9. Rekomendasi Drainase No. - Tanggal -10. Rekomendasi Andalalin No. - Tanggal -11. Izin Teknis lainnya No. - Tanggal -

Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki

VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAANA. DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG

SUDAH DILAKUKANNO

.KETENTUAN REALISASI DOKUMEN

1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL, dll No. - Tanggal -No. - Tanggal -No. - Tanggal -

2. PELAPORAN SEMESTER I No. - Tanggal -SEMESTER II

No. - Tanggal -

B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

NO.

JENIS URAIANVOLUME

(m3/bulan atau kg/ bulan)

1. Padat2. Cair3. Gas 4. B3

C. PENGELOLAAN LIMBAHNO

.JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT

1. Padat2. Cair3. Gas 4. B3

Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi saat ini.

Surabaya, ..................... 20...

Penanggung Jawab,

Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-

(Nama Penanggung Jawab)Jabatan

Catatan :1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya2. Diisi sesuai kondisi saat ini3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan5. Melampirkan Gambar Denah Eksisting (untuk kegiatan yang telah memiliki rekomendasi dokumen

lingkungan antara tanggal 23 Februari 2012 sampai dengan 7 Desember 2016)

FORMULIR UKL-UPLKEGIATAN …….

A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau KegiatanI. Identitas pemrakarsa

a. Nama Kegiatan : (Sesuaikan dengan judul cover)

b. Alamat Persil Kegiatan : (Sesuaikan dengan SKRK/IMB)

c. Kelurahan :

d. Kecamatan :

e. Nama Badan Hukum :

f. Alamat Kantor Surabaya :

g. Nomor Telefon/ Fax Kantor :

h. Email Kantor :

i. Nama Penanggungjawab :

j. N.I.K :

k. Jabatan :

l. Alamat Penanggungjawab sesuai KTP :

m. Nomor Telefon/HP :

II. Identitas Penyusun

a. Nama Penyusun

b. N.I.K Penyusun

c. Nomor Telepon/HP

d. Email Penyusun

III. Legalitas yang Dimiliki

a. Sertifikat tanah yang dimiliki (SHM,

SHGB, SIPT, LETTER C, PETOK D)

Atas nama : …….Nomor : ……..Tanggal terbit : .....Luas lahan : ..... m2

b. SKRK Nomor : .....Tanggal terbit : .....

c. IMB Nomor : .....Tanggal terbit : .....Peruntukan bangunan : .....

d. Dst…

B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau KegiatanI. Detail Rencana Usaha dan / atau Kegiatan

a

.

Nama rencana usaha dan/atau kegiatan

b

.

Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dan

dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah

kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala

yang memadai

c. Skala/besaran rencana usaha dan/atau kegiatan Contoh: 1. Rencana usaha dan/atau kegiatan berupa kegiatan

ruko yang nantinya akan disewakan, sehingga belum diketahui akan dimanfaatkan sebagai toko apa.

2. Rencana usaha dan/atau kegiatan ruko nantinya akan dimanfaatkan sendiri oleh pemilik sebagai toko alat-alat rumah tangga. Alat rumah tanggal yang dijual meliputi barang-barang rumah tangga dari plastic. Toko ini akan melayani pembelian dalam jumlah grosir dan eceran. Pada lantai 3 terdapat ruangan yang difungsikan sebagai gudang. Toko ini akan beroperasional setiap hari dan buka mulai pukul 08.00 s/d 17.00. Dan seterusnya.

Kegiatan usaha pada saat ini berada pada tahap …….. (operasional/konstruksi). Kegiatan usaha ini (**sudah

beroperasional/ akan beroperasional mulai) ……… (bulan dan tahun). Toko atau Ruko menjual beberapa barang,

antara lain: ………. (**khusus kegiatan toko atau ruko). Kantor atau rukan bergerak dalam bidang ……….

(**khusus kegiatan kantor atau rukan).

Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi

Jabatan Jumlah Jam Kerja KeteranganTahap Kosntruksi

Kepala Proyek Jam …… s/d …. WIB (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 s/d 17.00 WIB)

Hari kerja dilakukan Hari ….. s/d ….. (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Hari Senin s/d Sabtu)

MandorTukangSatpam

TotalTahap Operasional

Direktur Jam …… s/d …. WIB (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Jam 07.00 s/d 17.00 WIB). Apabila terdapat shift, lengkapi dengan jumlah shift

Hari kerja dilakukan Hari ….. s/d ….. (diisi sesuai dengan data pemrakarsa, Contoh: Hari Senin s/d Minggu)

ManagerStaff

Satpamdll

TotalJumlah Pengunjung/hari

Sumber: Pemrakarsa, 2021

Tabel 2 Fasilitas Kegiatan dan/ atau Usaha (*sesuaikan dengan fasilitas yang direncanakan)

No. Fasilitas Keterangan1 Ruang Display2. Ruang Rapat3. Pantry4. Dll5. Dll


Tabel 3 Layanan Tower (*untuk kegiatan tower dan cantumkan ketinggian tower)

No. Layanan Tower Keterangan1 Telkomsel2. XL3. Dll


Tabel 3 Layanan Klinik/ Rumah Sakit (*untuk kegiatan klinik/ rumah sakit)

No. Layanan Klinik Keterangan1 Poli Dokter Umum2. Poli Dokter Gigi3. Dll


Tabel 3 Layanan Restaurant/ Depot/ Café (*Untuk kegiatan Restaurant/ Depot/ Café)

(*lengkapi dengan jumlah kursi yang disediakan)

No. Jenis Layanan Keterangan12.3.


Tabel 3 Jumlah dan Jenis Kamar Hotel/ Homestay/ Guesthouse (*Untuk Kegiatan Hotel/ Homestay/ Guesthouse)

No. Jenis Kamar Jumlah12.3.


Tabel 3 Hasil dan Kapasitas Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)

No. Hasil Produksi Kapasitas Produksi12.3.


Tabel 4 Jenis Bahan Baku dan Bahan Penolong (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)

No. Jenis Bahan Baku JumlahBahan Baku

12.3.

Bahan Penolong1.2.3.


Tabel 5 Alat-Alat Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)

No. Alat Produksi Jumlah12.3.


Tabel 6 Moda Angkutan (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang)

No. Jenis Moda Angkuta Jumlah12.3.


Gambar 1 Alur Proses Produksi (*Untuk Kegiatan Industri/ Home Industri/ Tempat Usaha Workshop)

Kegiatan usaha ……………. ini mempunyai jumlah lantai sebanyak ……. Untuk penjelasan penggunan dan luas

bangunan dapat dilihat pada Tabel 2.4. Kegiatan usaha ………………….. ini mempunyai jumlah pengunjung

maksimal sebanyak ….. orang/ hari.

Tabel 3 Fungsi dan Luas Rencana Kegiatan

Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan (m)

Keterangan

Resepsionist 1Ruang DirekturRuang ManagerRuang RapatRuang TokoDapurMushollaTPS Limbah B3

Sirkulasi

Dll. (keterangan bangunan sesuai dengan perencanaan pemrakarsa)Luas Lantai 1

Ruang Rapat 2

Ruang Penyimpanan BarangRuang Pertemuan

Sirkulasi

Dll. (keterangan bangunan sesuai dengan perencanaan pemrakarsa)Luas Lantai 2

Jumlah Lantai bisa disesuaikan dengan kebutuhan

Total Luas Bangunan

Total Ketinggian

Bahan Datang

Dstnya

Dstnya

Barang Dikirim Ke Konsumen

Alur produksi iniDisesuaikan denganKegiatan Usaha Masing-masing

Dampak yang dihasilkan:1.2. dll

Dampak yang dihasilkan:1.2. dll

Fungsi Bangunan Julmah Lantai Luas (m2) Ketinggi Bangunan (m)

Keterangan

Luas Ruang Terbuka Luas RTH = ….m2

Luas Parkir = …m2

Total Luas Lahan

Luas bangunan yang dimanfaatkan untuk usahaProsesntase bangunan yang dimanfaatkan untuk usaha


1.1. Kesesuaian rencana usaha dan/atau kegiatan dengan **SKRK/IMB (**pilih salah satu, SKRK atau IMB)

Tabel 4 Kesesuaian **Rencana Usaha/ Kondisi Eksisting (**pilih salah satu) dengan SKRK Nomor: ………….

Tanggal ……….

No.

Syarat – syarat SKRKPerencanaan (Diisi sesuai dengan

data pemrakarsa) KeteranganJenis Persyaratan

Ketentuan Persyaratan(disesuaikan SKRK

halaman 2)Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……, Kota Surabaya

1.

Zona Peruntukan Ruang

**diisi sesuai yang tercantum di SKRK

Kondisi eksisting tidak sesuai SKRKatauKondisi eksisting sesuai dengan SKRK

2. Peruntukkan Bangunan

…… (sesuaikan dengan judul cover)

…… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting tidak sesuai SKRKatauKondisi eksisting sesuai dengan SKRK


Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunan (Terkait: KDB, KLB, KDH, Ketinggian Bangunan, dll) harus

sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………

Tabel 5 Kesesuaian Kondisi Eksisting Bangunan dengan IMB (**Apabila sudah ber IMB)

No.Syarat – syarat IMB

Perencanaan KeteranganJenis Persyaratan

Ketentuan Persyaratan(disesuaikan IMB)

Rencana usaha dan/ atau kegiatan terletak pada alamat persil Jl. ………….., Kelurahan ……, Kecamatan ……, Kota Surabaya1. Peruntukkan

Bangunan ..... ..... Kondisi eksisting

sesuai dengan IMB


Kondisi eksisting bangunan harus sesuai dengan IMB Nomor: ……… Tanggal ………..

1.2. Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air LimbahPenyediaan kebutuhan air bersih kegiatan ………….. didapatkan dari air PDAM dan pemrakarsa

berkomitmen untuk tidak menggunakan air bawah tanah pada kegiatan konstruksi dan operasional. Untuk

perhitungan kebutuhan air bersih dan volume air limbah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih

salah satu) dapat dilihat pada Tabel 6.

Tabel 6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan Tahap

Operasional

Pengguna Jumlah Kebutuhan Air Bersih (m3/orang/hari)

Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m3/hari)

Volume Air Limbah (m3/hari)

Tahap Konstruksi(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7

Tenaga Kerja Konstruksi

**Diisi sesuai

Tabel 2.2

0,6 (a) (b)

Pembuatan Campuran Semen 2 Terpakai habisPenyiraman Jalan Berdebu 1 Terpakai habisPembersihan Peralatan Proyek 2 Terpakai habisTotal Kebutuhan Air Bersih (c) = (a) + 2 + 1 + 2 (b)

Faktor Jam Puncak

1,5

Kebutuhan Jam Puncak (d) = (c) x 1,5 (e) = (b) x 1,5Tahap Operasional

(1) (2) (3) (4) = (2)x(3) (5) = (4) x 0,7Karyawan **Diisi

sesuai Tabel 2.2

Ruko/ rukan = 0,1 m3/orang/hari

Kantor = 0,05 m3/orang/hari

Toserba, toko pengecer = 0,005 m3/orang/hari(**pilih salah satu sesuai dengan kegiatan)

(f) (g)

Pengunjung **Diisi sesuai

Tabel 2.2

0,1 (h) (i)

Kebutuhan air bersih domestik (j) = (f) + (h) (k) = (g) + (i)Kebutuhan air

bersih non domestik

25% Kebutuhan air bersih domestik

(l) = (j) x 25% Terpakai habis

Total Kebutuhan Air Bersih Rata-Rata (m) = (j) + (l) (k)Faktor Jam Puncak

1,5

Kebutuhan Air Bersih pada Saat Jam Puncak (n) = (m) x 1,5 (o) = (k) x 1,5 Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu pada SNI 03-7065-2005)

Pengolahan air limbah yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Merencanakan instansi pengolahan air limbah menggunakan sistem ekualisasi-anaerob-aerob-clarifier berkapasitas 2 m3/hari dengan unit sebagai berikut :(isi sesuai unit pengolahan yang dipilih; tabel dibawah ini hanya merupakan contoh saja)

Unit Volume (m3)Bak Ekualisasi :Bak Anaerob :Bak Transfer :Reaktor Aerob :Reaktor Clarifier :UV Sterilized : -Kolam Indikator : -Bak Klorinasi : -

2. Gambar desain IPAL (*harap ditampilkan sesuai Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah)3. Lokasi titik penaatan berada di flowmeter pembuangan air limbah pada persil Jl. Mulyosari Mapan No. 6

(Lama: Jl. Mulyosari Mapan Blok BC-2) Surabayadengan titik koordinatS 7o15’58,96” dan E 112o47’48,79”;4. Debit air limbah yang disetujui untuk diolah dan/atau dimanfaatkan ….. m3/hari dan untuk badan air

penerima adalah ……….;5. Mengolah dan menjamin seluruh air limbah yang dihasilkan masuk ke instalasi pengolahan air limbah

(termasuk air limbah domestik), sehingga mutu air limbah yang dibuang ke sumber air tidak melampaui baku mutu air limbah yang ditetapkan;

6. Menyerahkan air limbah ke pihak ketiga jika tidak memungkinkan membuang air limbah ke badan air dan memanfaatkan air limbah;

7. Selalu memisahkan saluran air limbah dan saluran air hujan;8. Memiliki dan memasang instalasi pembuangan air limbah dan saluran air limbah harus kedap air, sehingga

tidak terjadi perembesan air limbah ke lingkungan;9. Memiliki dan memasang alat ukur debit dan bertanggung jawab terhadap keamanan dan tetap berfungsi

nya alat ukur debit serta wajib melakukan pencatatan harian debit air limbah yang dikeluarkan ke badan air penerima;

10. Melengkapi Standard Operational Procedure (SOP) termasuk mengadakan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat;

11. Melaksanakan pengendalian pencemaran lingkungan sesuai dengan pedoman yang tertuang dalam persetujuan lingkungan; dan/atau;

12. Memelihara instalasi pengolahan air limbah;

beberapa jenis pengolahan, antara lain: IPAL, biofilter, septicktank, dan lain-lain. Pada kegiatan ini akan

dilakukan pengolahn dengan menggunakan IPAL atau biofilter. Dengan adanya penyediaan IPAL ini, maka

pemrakarsa sanggup untuk mengurus Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ke Dinas Lingkungan Hidup Kota

Surabaya. Untuk menghitung kecukupan IPAL atau biofilter digunakan volume air limbah pada jam puncak. Untuk

menentukan kapasitas IPAL bisa dilakukan pendekatan dengan melihat volume air limbah yang dihasilkan dan

disesuaikan dengan kapasitas IPAL yang ada di pasaran.

Gambar 2 Proses Pengolahan Air Limbah pada **Tahap Konstruksi dan/atau Operasional

*Penjelasan terkait penyediaan IPAL pada tahap operasional disesuaikan dengan pemenuhan baku mutu air

limbah yang diterbitkan oleh instansi terkait.

1.3. Pengelolaan SampahPerhitungan prakiraan timbulan sampah pada **tahap konstruksi dan tahap operasional(**bisa pilih

salah satu) dapat dilihat pada Tabel 2.7.

Tabel 7 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah **Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional

Sumber Pengguna Jumlah Kebutuhan (liter/orang/hari)

Jumlah Timbulan Sampah (liter/hari)

(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)

Tahap KonstruksiKegiatan Domestik Tenaga Kerja

Konstruksi**Diisi sesuai Tabel

2.22,5 (a)

Sisa Material Proyek

Kegiatan Kosntruksi - 25 25

Total Timbulan Sampah (b) = (a) + 25Tahap Operasional

Timbulan sampah organik

Tenaga Kerja Oeprasional

**Diisi sesuai Tabel 2.2

Kantor = 0,5 – 0,75 liter/orang/hari

Toko = 2,5 – 3,0 liter/orang/hari

(c)

Pengunjung **Diisi sesuai Tabel 2.2

Kantor = 0,5 – 0,75 liter/orang/hari

Toko = 2,5 – 3,0 liter/orang/hari

(d)

Timbulan limbah padat sisa makanan dapur (**untuk kegiatan hotel, kos-kosan, tempat hiburan)

10

Total timbulan sampah organik (e) = (c) + (d) + 10Total timbulan

sampah anorganikTenaga kerja

operasional dan pengunjung

25% Timbulan sampah organik (e)

(f) = (e) x 25%

Total timbulan sampah organik dan anorganik (g) = (e) + (f)Sumber: Pemrakarsa, 2021 (Mengacu SNI 3242-2008)

Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 1 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan di Kota Surabaya, maka:

a. Untuk setiap orang wajib melakukan pemilahan sampah dan wajib menyediakan sarana pemilahan sampah dengan memperhatikan jenis, karakteristik, dan timbulan sampah;

b. Untuk setiap orang, pengelola kawasan permukiman, kawasan komersial, kawasan industry, kawasan khusus, fasilitas umum, fasilitas social dan fasilitas lainnya yang menghasilkan sampah lebih dari 30 m3 (tiga puluh meter kubik) setiap bulan, wajib membuang sendiri sampah ke TPST atau TPA.

Alur pengelolaan sampah pada **tahap konstruksi dan/atau tahap operasional dapat dilihat pada Gambar 2.3.

Timbulan Sampah

Timbulan sampah organik dan anorganik = (b) liter/hari

Pada masing-masing titik lokasi proyek pemrakarsa menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah dan kapasitas yang memadai

Menyediakan tempat sampah di luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume sampah yang dihasilkan) berjumlah ….. unit

Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau.

Untuk sampah sisa konstruksi pemrakarsa bekerja sama dengan pihak ketiga yang berizin.

Timbulan sampah organik dan anorganik = (b) liter/hari

Pada masing-masing ruangan pemrakarsa menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah dan kapasitas yang memadai

Menyediakan tempat sampah di luar ruangan (TPS) dengan kapasitas 60 liter atau 100 liter atau 200 liter (**disesuaikan dengan volume sampah yang dihasilkan) berjumlah …. unit

Pengangkutan untuk sampah domestik dilakukan oleh petugas kebersihan dibawa ke TPS Kelurahan ……. (**Kelurahan Sesuai dengan SKRK). Dan pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau.

Gambar 3 Alur Pengelolaan Sampah Tahap Konstruksi dan/atau Tahap Operasional

1.4. Pengelolaan Limbah B3Prakiraan timbulan limbah B3 pada tahap operasional dari kegiatan ini dapat dilihat pada dibawah ini

Tabel 8 Jenis limbah B3 yang dihasilkan dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)

No. Nama Kegiatan dan/atau Usaha Jenis Limbah B3

1 Klinik 1. Limbah klinis tajam (A337-1)

2. Limbah klinis non tajam (A337-1)

3. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)

4. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)

5. Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 (A337-4)

6. Kemasan produk farmasi (B337-1)

7. Sludge IPAL (B337-2)

8. Minyak pelumas bekas (B105d)

9. Kain majun bekas (B110d)

10. Limbah terkontaminasi B3 / filter oli (A018d)

11. Filter udara bekas (B109d)

12. Aki bekas (A102d)

13. Baterai bekas (A102d)

14. Kemasan bekas B3 / beracun (B104d)

15. Kemasan bekas B3 / mudah menyala (B104d)

16. Limbah elektronik (B107d)

17. Lampu bekas/TL (B107d)

18. Catridge bekas (B107d)

2 Hotel/ Kos-Kosan/ Homestay/

Guesthouse/ dan sejenisnya





5. Aki bekas (A102d))




9. Kemasan bekas B3 / refrigerant (B104)




13. Refrigerant bekas (A111d)

3 Mall/ pusat perbelanjaan dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (B105d)













4 Perkantoran 1. Minyak pelumas bekas (B105d)













14. Kemasan bekas tinta (B321-4)

5 Restoran/rumah makan/ café/ warung/

depot dan sejenisnya














6 Toko 1. Minyak pelumas bekas (B105d)












7 Apotek 1. Minyak pelumas bekas (B105d)












13. Limbah klinis tajam (A337-1)

14. Limbah klinis non tajam (A337-1)

15. Produk farmasi kadaluarsa (A337-2)

16. Kemasan produk farmasi (B337-1)

17. Bahan kimia kadaluarsa (A337-3)

8 Percetakan 1. Minyak pelumas bekas (B105d)

2. Kain majun (B110d hari)

3. Filter oli (A108d)


5. Kain majun terkontaminasi tinta (B110d)

6. Kemasan bekas B3 (B104d)



9. Lampu TL (B07d)

10. Filter udara (B109d)



13. Sludge mengandung tinta (B321-2)

14. Residu dari proses pencucian (B321-3)

15. Sludge mengandung tinta dari proses produksi dan

penyimpananya (B321-1)

16. Pelarut bekas (B321-8)

9 bengkel/ reparasi dan sejenisnya 1. Minyak pelumas bekas (45 hari)

2. Limbah terkontaminasi B3 / coolant bekas (A108d))




6. Sludge painting (B323-2)

7. Limbah terkontaminasi / sisa las (A108d))


9. Limbah terkontaminasi / filter oli (A108d)

10. Lampu TL bekas (B107d)



13. Sludge logam antara lain berupa serbuk, gram dari

proses metal shaping yang mengandung minyak

(A345-2)



10. Industri/ home industri/ tempat usaha

workshop dan sejenisnya

Jenis limbah menyesuaikan dengan alur proses

kegiatan usaha dan bisa bersurat ke DLH untuk

memohon arahan identifikasi limbah B3 yang

dihasilkan.

Tabel 9 Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan)

LIMBAH B3 KEGIATAN KLINIK

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah

B3Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

1. Limbah klinis

tajam (A337-

1)

Aktivitas

Klinik/Medis

Infeksius Freezer

Limbah Medis

90 hari

2. Limbah klinis

non tajam

(A337-1)

Aktivitas

Klinik/Medis

Infeksius Freezer

Limbah Medis

90 hari

3. Produk

farmasi

kadaluarsa

(A337-2)

Aktivitas

Apotik/Ruang

Obat

Beracun Logam/Plastik 180 hari

4. Bahan kimia

kadaluarsa

(A337-3)

Aktivitas

Laboratorium

Kesehatan


5. Peralatan

laboratorium

terkontaminasi

B3 (A337-4)

Aktivitas

Laboratorium

Kesehatan


6. Kemasan

produk

farmasi

(B337-1)

Aktivitas

Apotik/Ruang

Obat


7. Sludge IPAL

(B337-2)

Aktivitas

Maintenance

Instalasi IPAL


8. Minyak

pelumas

bekas (B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

9. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

10. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

11. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance


Genset/Kendaraan

12. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Korosif Plastik 180 hari

13. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


14. Kemasan

bekas B3 /

beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


15. Kemasan

bekas B3 /

mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

16. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


17. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


18. Catridge

bekas

(B107d)/

Toner Bekas

(B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


LIMBAH B3 KEGIATAN HOTEL/ KOS-KOSAN/ HOMESTAY/ GUESTHOUSE/ DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah

B3Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik

Korosif 180 hari 180 hari

7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung

Beracun 365 hari 365 hari

8. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

365 hari 365 hari

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun

365 hari 365 hari

10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran

Beracun 365 hari 365 hari

11. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


13. Refrigerant

Bekas

(A111d)

Cairan Freon

Bekas Pendingin

Ruangan


LIMBAH B3 KEGIATAN MALL/ PUSAT PERBELANJAAN DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

Sumber Limbah

B3

Karakteristik Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

B3)

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


8. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun

Logam/Plastik 365 hari

10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


11. Lampu

bekas/TL

Aktivitas

Maintenance


(B107d) Gedung

12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


13. Refrigerant

Bekas

(A111d)

Cairan Freon

Bekas Pendingin

Ruangan


LIMBAH B3 KEGIATAN PERKANTORAN

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah

B3Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


8. Kemasan bekas

B3 / mudah

Aktivitas

Maintenance

Padatan

Mudah

Logam 365 hari

menyala

(B104d)

Genset/Kendaraan Menyala

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun


10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


11. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


13. Refrigerant

Bekas

(A111d)

Cairan Freon

Bekas Pendingin

Ruangan


14. Kemasan bekas

tinta (B321-4)

Penggantian Tinta

Printer


LIMBAH B3 KEGIATAN RESTORAN/ RUMAH MAKAN/ CAFÉ/ WARUNG/ DEPOT/ DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah

B3Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara Aktivitas Beracun Logam/Plastik 365 hari

bekas (B109d) Maintenance

Genset/Kendaraan

5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


8. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun


10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


11. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


13. Refrigerant

Bekas

(A111d)

Cairan Freon

Bekas Pendingin

Ruangan


14. Kemasan bekas

tinta (B321-4)

Penggantian Tinta

Printer


LIMBAH B3 KEGIATAN TOKO

No. Nama Limbah Sumber Limbah Karakteristik Jumlah Pengemasan Masa Simpan

B3 (beserta

kode limbah

B3)

B3Limbah B3

(kg/hari)Limbah B3 Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


8. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun


10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


11. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


LIMBAH B3 KEGIATAN APOTEK

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah

B3Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun

bekas (B110d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Filter udara

bekas (B109d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


5. Aki bekas

(A102d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan


6. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas

Penggantian

Baterai Elektronik


7. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas

Pembersihan/

Maintenance

Gedung


8. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)

Aktivitas

Maintenance

Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

9. Kemasan bekas

B3 / refrigerant

(B104d)

Kemasan Freon

Pendingin

Ruangan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun


10. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas

Elektronika

Gedung dan

Perkantoran


11. Lampu

bekas/TL

(B107d)

Aktivitas

Maintenance

Gedung


12. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)

Aktivitas

Perkantoran


13. Limbah klinis

tajam (A337-1)

Pengambilan

Sampel Darah

Infeksius Freezer

Limbah Medis

90 hari

14. Limbah klinis

non tajam

(A337-1)

Pengambilan

Sampel Darah

Infeksius Freezer

Limbah Medis

90 hari

15. Produk farmasi

kadaluarsa

(A337-2)

Kegiatan apotik/

ruang obat/

farmasi


16. Kemasan

produk farmasi

(B337-1)

Kegiatan apotik/

ruang obat/

farmasi


17. Bahan kimia

kadaluarsa

(A337-3)

Kegiatan apotik/

ruang obat/

farmasi


LIMBAH B3 KEGIATAN PERCETAKAN

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah B3 Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa

Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)

Aktivitas Maintenance

Genset/Kendaraan/Mesin

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Kain majun Aktivitas Maintenance Padatan Logam 365 hari

bekas (B110d) Genset/Kendaraan/Mesin Mudah

Menyala

3. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter oli

(A108d)



Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

4. Kemasan bekas

tinta (B321-4)

Aktivitas Proses

Percetakan


5. Kain majun

terkontaminasi

tinta (B110d)

Aktivitas Proses

Pembersihan Percetakan


6. Kemasan bekas

B3 (B104d)


Genset/Kendaraan/Mesin/

pembersihan Gedung/

Pengecatan

Padatan

Mudah

Menyala/

Beracun


7. Catridge bekas

(B107d)

Aktivitas Perkantoran Beracun Logam/Plastik 365 hari

8. Limbah

elektronik

(B107d)


9. Lampu TL

(B107d)


10. Filter udara

(B109d)




11. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas Perkantoran Korosif Plastik 180 hari

12. Aki bekas

(A102d)




13. Sludge

mengandung

tinta (B321-2)

Aktivitas Proses

Percetakan


14. Residu dari

proses

pencucian

(B321-3)

Aktivitas Proses

Percetakan


15. Sludge

mengandung

tinta dari

proses produksi

dan

penyimpananya

(B321-1)

Aktivitas Proses

Percetakan


16. Pelarut bekas

(B321-8)

Aktivitas Proses

Percetakan

Beracun/

Cairan

Mudah

Menyala


LIMBAH B3 KEGIATAN BENGKEL/ REPARASI/ DAN SEJENISNYA

No. Nama Limbah

B3 (beserta

kode limbah

B3)

Sumber Limbah B3 Karakteristik

Jumlah

Limbah B3

(kg/hari)

Pengemasan

Limbah B3

Masa

Simpan

Limbah B3

1. Minyak

pelumas bekas

(B105d)


Genset/Kendaraan

Cairan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

2. Limbah

terkontaminasi

B3 / coolant

bekas(A108d)


Genset/Kendaraan

Beracun Logam 180 hari

3. Kain majun

bekas (B110d)


Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

4. Aki bekas

(A102d)


Genset/Kendaraan


5. Baterai bekas

(A102d)

Aktivitas Penggantian

Baterai Elektronik


6. Sludge

Painting

(B232-2)

Aktivitas Pengecatan Beracun Logam/Plastik 365 hari

7. Limbah

terkontaminasi

B3 / sisa las

(A108d)

Aktivitas Pengelasan Padatan

Mudah

Menyala


8. Filter udara Aktivitas Maintenance Beracun Logam/Plastik 365 hari

bekas (B109d) Genset/Kendaraan

9. Limbah

terkontaminasi

B3 / filter

oli(A108d)

Aktivitas Pengelasan Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

10. Lampu

bekas/TL

(B107d)


Gedung


11. Kemasan bekas

B3 / mudah

menyala

(B104d)


Genset/Kendaraan

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 365 hari

12. Kemasan bekas

B3 / beracun

(B104d)

Aktivitas Pembersihan/

Maintenance Gedung


13. Sludge logam

antara lain

berupa serbuk,

gram dari

proses metal

shaping yang

mengandung

minyak (A345-

2)

Aktivitas Pembubutan

Mesin

Padatan

Mudah

Menyala

Logam 180 hari

14. Limbah

elektronik

(B107d)

Aktivitas Elektronika

Gedung dan Perkantoran


15. Catridge bekas

(B107d)/ Toner

Bekas (B353-1)


Beberapa ketentuan yang harus dipenuhi dalam upaya pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan sesuai dengan

persetujuan teknis pengelolaan limbah B3, antara lain:

1. Menyediakan tempat penyimpanan Limbah B3 dengan ukuran:Panjang :Lebar :Tinggi :Titik Koordinat letak bangunan :

2. Gambar rancang bangun TPS Limbah B3 (*harap ditampilkan sesuai dengan rincian teknis Pengelolaan (Penyimpanan) Limbah B3)

3. Melakukan identifikasi semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dihasilkan dan melakukan

pengelolaan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;4. Melakukan pencatatan nama dan jumlah limbah termasuk arus jumlah Limbah Bahan Berbahaya dan

Beracun yang keluar masuk tempat penyimpanan sesuai jenis dan jumlah volumenya ke dalam formulir Neraca Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

5. Melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai dengan ketentuan;6. Melakukan pengemasan limbah B3 menggunakan kemasan yang :

a. Terbuat dari bahan yang dapat mengemas limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sesuai dengan karakteristik limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang akan disimpan;

b. Mampu mengungkung limbah Bahan Berbahaya dan Beracun untuk tetap berada dalam kemasan;c. Memiliki penutup yang kuat untuk mencegah terjadinya tumpahan saat dilakukan penyimpanan,

pemindahan, atau pengangkutan; dand. Berada dalam kondisi baik, tidak bocor, tidak berkarat, atau tidak rusak;

7. Melakukan penataan semua limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang disimpan sesuai jenis, karakteristiknya pada Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

8. Melakukan pemanfaatan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pengolahan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, dan/atau penimbunan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada pengumpul limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pemanfaat limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, pengolah limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, dan/atau penimbun limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;

9. Mematuhi jangka waktu penyimpanan dan/atau pengumpulan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;10. Menghindari terjadinya tumpahan/ceceran dari jenis-jenis Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang

disimpan;11. Melaksanakan keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sesuai Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 5

Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja, dengan menyediakan peralatan keselamatan dan kesehatan kerja yang umum (standar) harus dimiliki oleh penanggung jawab kegiatan, termasuk antara lain alarm, peralatan pemadam kebakaran dan fasilitas tanggap darurat (APAR, sprinkler, wastafel, eye shower, kotak P3K, dan lain sebagainya);

12. Melakukan upaya 3R (reuse, recycle, recovery) untuk keperluan sendiri, sesuai sifat dan karakteristik limbah tersebut dengan mengacu kepada peraturan yang berlaku;

Gambar 9 Alur Pengelolaan Limbah B3 Tahap Operasional

Penjelasan terkait jenis limbah B3 dan penyediaan TPS Limbah B3 harus disesuaikan dengan persetujuan teknis tentang

pengelolaan limbah B3 yang dikeluarkan oleh instansi terkati.

1.5. Utilitas Bangunan

Utilitas Bangunan kegiatan ini terdiri dari penyediaan tenaga listrik, penyediaan lahan parkir, sistem

proteksi kebakaran, sistem drainase, dan penyediaan ruang terbuka hijau. Pembahasan utilitas bangunan dapat

Total limbah B3 = ……… kg/tahun

Menyimpan limbah B3 pada masing-msing wadah sesuai dengan karakteristiknya dan mengacu pada PP Nomor 22 Tahun 2021 dan PermenLHK No. 12 tahun 2020

Dalam masa simpan tertentu akan diangkut dan dikelola oleh pihak ketiga yang berizin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah B3 berupa Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berukuran ……. m2 ( diisi dengan luas TPS LB3 yang direncanakan, sesuai pada tabel fungsi dan luas ruang) yang terbuat dari bahan tahan api yang digunakan untuk menyimpan limbah B3 padat dan cair. Dan di dalamnya dilengkapi dengan pewadahan (tempat sampah khusus) untuk masing-masing karakteristik limbah B3.

dilihat pada Tabel 2.9.

Tabel 9 Utilitas Bangunan

No. Utilitas Bangunan

Uraian

1. Sumber Tenaga Listrik

Sumber Tenaga Listrik kegiatan berasal dari PLN Pemrakarsa menyediakan genset sebagai sumber listrik cadangan


Uraian

2. Lahan Parkir Pemrakarsa berkomitmen untuk menyediakan ruang parkir yang dialokasikan di dalam persil sebanyak ……. SRP serta melakukan pengaturan sirkulasi internal dan eksternal;

Menampilkan gambar rekomendasi ANDALALIN;


Luas Bangunan (m2)

Radius APAR (Sedang)

Kebutuhan APAR Keterangan

3. Sistem Proteksi Kebakaran

Luas bangunan lantai 1

139 Kebutuhan APAR = Luas bangunan lantai 1/139

Luas Bangunan lantai 2

139 Kebutuhan APAR = Luas bangunan lantai 2/139

Dst. Total Kebutuhan APAR

Lebar jalan lingkungan depan persil adalah ….. meter Jarak lokasi sumur kebakaran terdekat lokasi kegiatan adalah ….. meter Pemrakarsa menyediakan jalur evakuasi di dalam gedung dan titik kumpul

evakuasi Penyediaan sistem proteksi kebakaran pada lokasi kegiatan disesuaikan dengan

Rekomendasi Sistem Proteksi Kebakaran yang dikeluarkan oleh Dinas Pemadam Kebakaran Kota Surabaya


Uraian

4. Sistem Drainase Pemrakarsa menyediakan kolam tampung atau saluran long storage beserta manhole di dalam persil dengan volume ……….. (sesuai rekom drainase), kedalaman maksimal 2 m (termasuk freeboard 0,2 m) dan dilengkapi dengan kolam olak, pompa air dan/atau pintu air saluran penghubung

Penyediaan saluran drainase di dalam persil yang terhubung dengan kolam tampung atau saluran long storage, sebelum dihubungkan dengan saluran dranase di luar persil;


Uraian

5. Penyediaan Ruang Terbuka

Hijau

Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;

Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan.


1.6. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atauKegiatan

Tabel 10 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Tahap Pra KonstruksiPengurusan perijinan Keresahan masyarakatTahap KonstruksiPembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)

Penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material dan tanah galian, penurunan keanekaragaman vegetasi, potensi kebakaran, gangguan K3, peningkatan kebisingan, penurunan sanitasi lingkungan

Operasional base camp Terbukanya kesempatan kerja, peningkatan limbah cair,

peningkatan limbah padat, tumbuhnya sektor informalMobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan

kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran,keretakan bangunan

Konstruksi pondasi bawah Peningkatan kebisingan, timbulnya getaran, keretakan bangunan, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, timbulnya genangan/banjir, adanya timbulan material, potensi kebakaran, penurunan sanitasi lingkungan

Konstruksi pondasi atas Peningkatan kebisingan, potensi kebakaran, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material, penurunan sanitasi lingkungan

Kegiatan finishing danMechanical Electrical(ME)

Potensi kebakaran, peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan material

Kegiatan penghijauan Peningkatan kesehatan lingkunganPembongkaran base camp Penurunan kualitas udara ambien, peningkatan

kebisingan, adanya timbulan material, gangguan K3Demobilisasi materail dan alat berat Penurunan kualitas udara ambient, peningkatan

kebisingan, penurunan kinerja jalan, timbulnya ceceran material, peningkatan kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran, keretakan bangunan,

Tahap OperasionalKegiatan karyawan, pengunjung, penjaga Peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat,

kesempatan kerjaKegiatan genset (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan, gangguan

K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas udara ambienKegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan

kualitas udara ambient, penurunan kinerja jalanKegiatan pemeliharaan bangunan Gangguan K3, penurunan kualitas udara ambien,

peningkatan kesehatan lingkungan, peningkatan kebisingan

Kegiatan toko atau kantor atau ruko atau rukan (*)

Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)

Kegiatan Menara Telekomunikasi / Tower (*)

Peningkatan Gangguan Gelombang Elektromangnetik, Gangguan Sinyal Sistem Komunikasi Non Seluler, Keresahan masyarakat, Potensi Kerobohan Menara, Potensi Kilatan Petir, Potensi Kebakaran dan Gangguan Kesehatan Masyakarat

Kegiatan klinik/ puskesmas/ rumah sakit (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, timbulnya limbah B3, peningkatan kesehatan lingkungan, adanya penyakit menular

Kegiatan restoran/cafe/warung/depot (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, peningkatan kesehatan lingkungan

Kegiatan dapur restoran/cafe/warung/depot (*) Peningkatan limbah lemak dan minyak, peningkatan bau dan panas, adanya hewan vektor pada dapur, potensi kebakaran, gangguan K3, adanya makanan kadaluarsa, peningkatan kesehatan lingkungan, timbulnya limbah padat dapur

Kegiatan kos/hotel (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan

Kegiatan tempat usaha hiburan (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, peningkatan kebisingan

Kegiatan industri/ gudang/ tempat usaha workshop/ spa/ salon/ laundry (*)

Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, peningkatan limbah cair produksi, peningkatan limbah padat produksi, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, peningkatan kebisingan, timbulnya limbah B3

Kegiatan sekolah (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, timbulnya limbah B3

(*) pilih sesuai dengan rencana kegiatan masing-masing dan dapat dikembangkan sesuai dengan kajian dari

pemrakarsa

Batas-batas lokasi rencana usaha ……… dan titik koordinat lokasi kegiatan dapat dilihat pada Gambar 10.

Nama Kegiatan

xxxx

Alamat Persil

xxxx

Nama Pemrakarsa

xxxx

Koordinat

xxxx

Sumber

Google Earth & Hasil Analisis, 2018Gambar 10. Citra Satelit

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Berdasarkan kesimpulan pada Tabel Kesuaian SKRK/IMB, bahwa bangunan…. (sesuaikan dengan judul cover) yang Perencanaan dan/atau kondisi eksisting bangunannya (Terkait: KDB, KLB, KDH, Ketinggian Bangunan, dll) harus sesuai dengan SKRK Nomor: ……. Tanggal ………,Maka dokumen UKL UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional kegiatan ….. (sesuaikan dengan judul cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada SKRK/IMB dimaksud.

Kegiatan ……. (sesuaikan dengan judul cover) yang secara terletak di Jalan .....secara administrasi terletak di Kelurahan ..... , Kecamatan ....., Kota Surabaya saat ini berada Konstruksi dan Operasionalsehingga tinjauan dampak kegiatan difokuskan pada kegiatan Konstruksi dan Operasional. Dampak yang terjadi pada tahap Konstruksi dan Operasional diperlukan pengelolaan dan pemantauan agar dampak yang terjadi tidak menganggu kegiatan …….. (sesuaikan dengan judul cover), sedangkan dampak yang terjadi pada tahap Konstruksi dan Operasional memerlukan pengelolaan dan pemantauan dalam jangka waktu yang cukup panjang dan berkesinambungan karena tahap Konstruksi dan Operasionalmerupakan tahapan yang paling lama memberikan dampak terhadap masyarakat sekitar Kelurahan ......Kegiatan Konstruksi dan Operasional akan memberikan dampak baik dampak positif maupun dampak negatif, sehingga dalam pelaksanaannya perlu dilakukan pula upaya pengelolaan lingkungan sehingga dapat diidentifikasi dampak-dampak yang kemungkinan akan terjadi beserta cara pengelolaan maupun pemantauannya.Identifikasi dampak lingkungan yang akan terjadi beserta besaran dampaknya dari kegiatan konstruksi dan operasional adalah sebagai berikut.

Tabel 11 Matriks Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak

Standar Pengelolaan Lingkungan Hidup Standar Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi Pengelola dan

Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan

Bentuk Pengelolaan Lingkungan Hidup

Lokasi Pengelolaan Lingkungan

Hidup

Periode Pengelolaan Lingkungan

Hidup

Bentuk Pemantauan Lingkungan Hidup

Lokasi Pemantauan Lingkungan

Hidup

Periode Pemantauan Lingkungan

HidupTahap Pra Konstruksi

Kegiatan Pengurusan Perijinan

Keresahan Masyarakat

Adanya satu pengaduan oleh masyarakat sekitar terkait kegiatan usaha

Melakukan proses perijinan, terutama ijin tempat usaha dan ijin operasional

Di lokasi persil ………………..

Setiap kali melakukan pengurusan ijin usaha

Melakukan pengecekan kelengkapan ijin operasional dan ijin tempat usaha


Awal melakukan proses perijinan

Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor :Aparat keamanan lingkungan setempatKantor Kelurahan ………………..Kantor Kecamatan………………..Instansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Tahap KonstruksiPembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)

Penurunan Kualitas Udara Ambien

Parameter debu, SOx, COx, dan NOx

Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung

Menggunakan masker untuk pekerja

Area dalam proyek

Setiap hariselama kegiatan berlangsung

Melakukan pengamatan lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan

Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupDinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)

Adanya Timbulan Material dan Tanah Galian

Timbulan Material dan Tanah Galian sebesar .....

Menyediakan tempat penampungan sementara di dalam persil

Berkerjasama dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer

Tempatpenampunganmaterial dan tanah galian

Setiap hari selama kegiatan berlangsung

Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Penurunan Keanekaragaman Vegetasi

Berkurangnya Vegetasi

Melakukan penanaman kembali dan menata ulang vegetasi yang berkurang

Vegetasi yang berkurang pada area dalam proyek

Setiap hariSelama kegiatan berlangsung

Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan

Vegetasi yang berkurang pada area dalam proyek

Setiap hariSelama kegiatan berlangsung

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Pembersihan Lahan

Potensi Kebakaran

Adanya kebakaran

Menempatkan sisa material dan tanah

Area dalam proyek

Setiap hariSelama

Melakukan pengamatan

Area dalam proyek

Setiap hariselama kegiatan

Pelaksana :Pemrakarsa

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidup(Termasuk Kegiatan Pembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)

galian pada tempat yang aman

Melakukan pengecekan pada alat-alat yang digunakan secara berkala

Membuat SOP terkait kebakaran

Menyediakan APAR di area dalam proyek

kegiatan berlangsung

lapangan secaravisual terhadapsistempengelolaan yangdilakukan

berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Gangguan K3

Jumlahkecelakaan kerjayang terjadi.

Menyediakan APD dan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat

Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan

Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Pembersihan Lahan (Termasuk Kegiatan

Penurunan Sanitasi Lingkungan

Jumlah vektorpenyakit yangbermigrasi.

Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang

Area dalam proyek


Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadap

Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupPembongkaran Bangunan Lama, Pengurukan, dll)

peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah,dan menutup makanan.

sistempengelolaan yangdilakukan

Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Operasional Base Camp

Terbukanya Kesempatan Kerja

Pekerja yang dibutuhkan sebanyak ... orang

Memprioritaskan pendudukan sekitar dalam proses rekrutment dengan tetap mempertimbangkan keahlian yang dimiliki

Memberi fasilitas berupa jaminan Kesehatan dan uang kematian kepada pekerja

Di lokasi persil ……………

Sebelum dilakukannya kegiatan pada tahap konstruksi

Memantau pekerjaan dari tenaga kerja yang terekrut sesuai skill masing-masing


Sebelum dilakukannya kegiatan pada tahap konstruksi

Pelaksana : PemrakarsaPengawasLeading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaPengawas Terkait: Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya Pelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Peningkatan Limbah Cair

Volume limbah cair domestik sebesar (e) (Tabel 2.6) m3/hari

Mengolah limbah cair domestik degan ...... , kapasitas ..... m3 , jumlah ..... unit (**Sesuaikan dengan Gambar 2.2)

Melakukan pembongkaran toilet portable pada akhir tahap konstruksi

Kamar Mandi Satu minggu sekali selamakegiatanberlangsung

Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestik yang dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameterlimbah cair domestik

Septik tank Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapkonstruksi

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupSurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Peningkatan Limbah Padat

Jumlah timbulan sampah sebesar (b) (Tabel 2.7)liter/hari

Menyediakan tempat sampah terpilah yang memadai dan mencukupi

Menyediakan tempat sampah komunal di depan persil dengan kapasitas ….. liter (**Sesuaikan dengan Gambar 2.3)

Timbulan sampah diambil oleh petugas kebersihan setiap hari dan diangkut menuju TPS Kelurahan ………………(**Kelurahan Sesuai dengan SKRK)

Tempat sampah di dalam ruangan

Setiap hari selamakegiatanberlangsung

Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/pembuangan sampah ke TPS Kelurahan ………………..

Tempat sampah di luar ruangan (di depan persil)

Setiap 2 hari sekali selama kegiatan konstruksi berlangsung



Tumbuhnya Sektor Informal

Adanya PKL yang berjualan di sekitar kegiatan usaha

Menyediakan petugas untuk menjaga PKL tidak berjualan di sekitar kegiatan usaha

Menambahkan pagar pembatas untuk menghalau PKL masuk di area proyek

Sekitar kegiatan usaha

Setiap hari selama kegiatan konstruksi berlangsung

Melakukan pemantauan terhadap aktifitas PKL

Sekitar kegiatan usaha


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kecamatan ....Dinas Koperasi dan UMKMInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupHidup Kota Surabaya

Mobilisasi Alat Berat dan Material



Mewajibkan pengangkut material urukan agar memberi penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan

Melakukan pencucian ban dan bak kendaraan(truk/mobil, dsb) sebelum keluar dari lokasi proyek

Lokasi tempatmenurunkanmaterial dankendaraanpengangkut





Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Peningkatan Kebisingan

Kebisingan ≤ 60 dBA

Melakukan mobilisasi alat berat dan material secara bertahap, tidak secara serentak.

Memastikan kendaraan yang dipakai untuk pengangkutan bisa layak jalan

Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Jalan yang dilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.




Penurunan Kinerja Jalan

Adanya jalan yang berlubang dan rusaknya pedestrian

Melakukan semua pendokumentasian kondisi jalan dan pedestrian sebelum

Jalan dan pedestrian yang dilalui kendaraan


Melakukan pengamatanlapangan secaravisual terhadap

Jalan dan pedestrian yang dilaluikendaraan


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupdimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek

Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui

Pembatasan tonase kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan

Melakukan perbaikan jalan yang berlubang dan menata ulang pedestrian yang rusak

pengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.

sistempengelolaan yangdilakukan

pengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.

Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Timbulnya Ceceran Material

Adanya ceceran material yang jatuh di sepanjang jalan yang dilalui


Sepanjang jalan yang dilalui kendaraan pengangkutalat berat danmaterial


Melakukan pengamatan lapangan secara visual terhadap sistem pengelolaan yang dilakukan




Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMobilisasi Alat Berat dan Material

Peningkatan Kemacetan Lalu Lintas

Penurunan tingkat layananjalan

Melakukan pengaturan jam kedatangan alat berat dan material agar tidak berlangsung saat jam sibuk.

Menyediakan tempat penyimpanan material dan area parkir kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang mencukupi di dalam lokasi proyek, sehingga tidak mengganggu jalur lalu lintas

Tidak memarkir alat berat pada jalur lalu lintas

Menempatkan petugas untuk mengatur lalu lintas pada saat alat berat bekerja di dekat jalur lalu lintas

Lokasi tempatmenurunkanmaterial.





Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Timbulnya Getaran

Getaran ≤ 50 dBA


Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui.

Mengangkut material dengan berat sesuaiperizinan alat angkut yang dipergunakan.

Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±100 s/d 200 meter daribatas proyek.



Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup




Keretakan Bangunan

Jumlah bangunanyang mengalamikeretakan

Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek.

Melakukan SOP penggantian kerusakan bangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan

Bangunan yang dilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Bangunan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabayadan Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Konstruksi Pondasi Bawah



Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat kebisingan rendah

Menggunakan tiang pancang yang sesuai dengan kegiatan

Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk

Area dalam proyek



Area dalam proyek



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupmengurangi kebisingan Surabaya

Pelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Timbulnya Getaran

Getaran ≤ 50 dBA

Menggunakan alat yang memiliki dampak getaran yang rendah

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Keretakan Bangunan


Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 100 s/d 200 meter dari batas proyek

Melakukan SOP penggantian kerusakan

Bangunan yang retak dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Bangunan yang retak dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya dan Kecamatan .....Instansi Terkait:

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupbangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan

Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Gangguan K3

Jumlahkecelakaan kerjayang terjadi.

Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama sebelum dirujuk ke puskesmas/klinik/ rumah sakit terdekat

Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan


Area dalam proyek



Area dalam proyek






Penyiraman dan pembasahan lahansaat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.


Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proyek

Area dalam proyek



Area dalam proyek



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup




Timbulnya Genangan /Banjir

Lama dan tinggigenangan

Menjaga kebersihan saluran drainase tepi (side drain) agar tidak tersumbat, dengan pemasangan screen pada inlet saluran drainase.

Mensosialisasikan upaya pembersihan saluran drainase secara berkala sebelum musim hujan.

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Adanya Timbulan Material


Menyediakan tempat sementara penampungan material yang terletak di dalam persil kegiatan dengan luas yang mencukupi

Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer






Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupKonstruksi Pondasi Bawah

Potensi Kebakaran

Adanya kebakaran

Menempatkan sisa material dan tanah galian pada tempat yang aman




Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



Jumlah vektor penyakit yangbermigrasi.

Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah, dan menutup makanan.

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Konstruksi Pondasi Atas



Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat kebisingan rendah

Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupmengurangi kebisingan Instansi Terkait:



Potensi Kebakaran

Adanya kebakaran





Area dalam proyek



Area dalam proyek




Gangguan K3

Jumlah kecelakaan kerjayang terjadi.


Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupdengan karyawan

Menyediakan APD seperti helm,masker, kacamata, sepatu safety, penutup telinga dsbnya


Surabaya




Penyiraman dan pembasahan lahan saat kegiatan berlangsung pada musim kemarau.



Area dalam proyek



Area dalam proyek







Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick

Tempat penampunganmaterial dan tanah galian





Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupup dengan bak tertutup agar tidak tercecer

SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



Jumlah vektorpenyakit yangbermigrasi.

Berkoordinasi dengan Puskesmas setempat untuk meningkatkan sosialisasi tentang peningkatan sanitasi lingkungan di dalam dan sekitar rumah, menutup bak sampah, dan menutup makanan.

Area dalam proyek



Area dalam proyek



Kegiatan Finishing, Mechanical, Electrical

Potensi Kebakaran

Adanya Kebakaran





Area dalam proyek



Area dalam proyek



Kegiatan Finishing,

Peningkatan


Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat

Area dalam proyek

Setiap hariselama


Area dalam proyek



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMechanical, Electrical

Kebisingan kebisingan rendah Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk mengurangi kebisingan


lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan

berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Gangguan K3



Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan

Menyediakan APD seperti helm,masker, kacamata, sepatu safety, penutup telinga dsbnya

Mengikutsertakan pegawai kegiatan usaha dengan BPJS Kesehatan dan BPJS

Area dalam proyek



Area dalam proyek



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupKetenagakerjaan







Area dalam proyek



Area dalam proyek





Timbulan Material


Bekerjasam dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer







Penghijauan

Peningkatan Kesehatan Lingkunga


Pemohon wajib menyediakan ruang terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas

Di sekitar area persil .....

Setiap hari selama kegiatan konstruksi

Melakukan pengecekan terhadap pohon peneduh yang ditanam

Di sekitar area persil .....



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupn lahan terpotong GS,

sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;


berlangsung Dinas Kesehatan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Pembongkaran Base Camp


Timbulan Debu ≤ 0,26 mg/m3



Menambahkan jaring-jaring penangkap debu di lokasi proye

Area dalam proyek



Area dalam proyek



Pembongkaran Base

Peningkatan


Menggunakan alat-alat yang memiliki tingkat

Area dalam proyek

Setiap hariselama


Area dalam proyek



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupCamp Kebisingan kebisingan rendah

Menambahkan pagar keliling dengan tinggi yang disesuaikan dengan proyek untuk mengurangi kebisingan


lapangan secaravisual terhadapsistem pengelolaan yang dilakukan

berlangsung Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



Timbulan Material


Bekerjasama dengan pihak ketiga yang berizin dalam pengangkutan dan menggunakan truk /pick up dengan bak tertutup agar tidak tercecer








Gangguan K3


Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja

Area dalam proyek



Area dalam proyek


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupdengan karyawan

Penggunaan APD yang sesuai dengan jenis bahaya pada pekerja konstruksi

Memfasilitasi tenaga kerjakonstruksi dengan jaminan kesehatan


Demobilisasi Alat Berat dan Material




Melakukan pencucian ban dan bak kendaraan (truk/mobil, dsb) sebelum keluar dari lokasi proyek











Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup




Penurunan Kinerja Jalan

Adanya jalan yang berlubang dan rusaknya pedestrian

Melakukan semua pendokumentasian kondisi jalan dan pedestrian sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek

Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang dilalui

Pembatasan tonase kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan

Melakukan perbaikan jalan yang berlubang dan menata ulang pedestrian yang rusak

Jalan dan pedestrian yang dilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Jalan dan pedestrian yangdilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Timbulnya Ceceran Material

Adanya ceceran material yang jatuh di sepanjang jalan yang dilalui

Mewajibkan pengangkut material urukan agar member penutup pada bak agar material tidak tercecer di jalan






Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupHidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Peningkatan Kemacetan Lalu Lintas

Penurunantingkat layananjalan

Melakukan pengaturan jam kedatangan alat berat dan material agar tidak berlangsung saat jam sibuk.

Menyediakan tempat penyimpanan material dan area parkir kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang mencukupi di sekitar lokasi proyek, sehingga tidak mengganggu jalur lalu lintas

Tidak memarkir alat berat pada jalur lalu lintas

Menempatkan petugas untuk mengatur lalu lintas pada saat alat berat bekerja di dekat jalur lalulintas








Timbulnya Getaran

Getaran ≤ 50 dBA


Menggunakan kendaraan pengangkut material dan alat berat sesuai kelas jalan yang

Jalan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±



Jalan yangdilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman,

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupdilalui.

Mengangkut material dengan berat sesuai perizinan alat angkut yang dipergunakan.

200 meter daribatas proyek.

200 meter daribatas proyek.

Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Keretakan Bangunan


Melakukan semua pendokumentasian kondisi bangunan sebelum dimulainya kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut

alat berat dan material dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek.

Melakukan SOP penggantian kerusakan bangunan antara pemrakarsa dengan pemilik bangunan

Bangunan yang dilaluikendaraanpengangkutalat berat danmaterial dengan jarak ±200 meter daribatas proyek.



Bangunan yangdilalui kendaraanpengangkutalat berat danmaterialdengan jarak ±200 meter daribatas proyek.


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya dan Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Tahap OperasionalKegiatan Karyawan, Pengunjung,

Peningkatan Limbah Cair

Volume limbah cair domestik sebesar I9 m3/hari

Mengolah limbah cair domestik degan Biofilter kapasitas ...... m3 dengan jumlah ..... unit

Septik tank/biofilter dan grasetrap

Setiap hariselamakegiatanberlangsung

Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestic yang

Outlet Septik tank/biofilter dan grasetrap

Setiap 6 bulan sekaliselamakegiatan


Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupPenghuni, Penjaga

karena lebih ramah lingkungan

Melakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali

Menambahkan 1 unit grase trap pada dapur

Melakukan pengelolaan terhadap Grase trap setiap 2 hari sekali

pada tahapoperasional

dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameter limbah cair domestik

berlangsungpada tahapoperasional

Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Karyawan, Pengunjung, Penghuni, Penjaga

Peningkatan Limbah Padat

Jumlah timbulan sampah domestik sebesar .....liter/orang/hari

Jumlah timbulan sampah non domestik sebesar …... liter/orang/hari

Di dalam ruang menyediakan tempat sampah terpilah yang memadai

Di luar ruangan (depan persil) menyediakan bak sampah dengan kapasitas ..... liter sebanyak 1 unit

Timbulan sampah diambil oleh petugas kebersihan setiap hari dan diangkut menuju TPS Kelurahan ………………

Sampah non domestik yang dapat dimanfaat dan dijual ke pihak ketiga (pengepul barang bekas) setiap seminggu sekali


Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/pembuangan sampah ke TPS Kelurahan ………………..


Setiap 2 hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional


Kegiatan Karyawan, Pengunjung, Penghuni,

Kesempatan Kerja

Peluang kerja untuk masyrakat sekitar

Melakukan pengumuman secara terbuka pada papan pengumuman di Kelurahan ....., RT, RW

Lingkungan sekitar usaha

Sekali selamakegiatanberlangsungpada tahap

Melakukan pengamatanlapangan terhadapjumlah penerimaantenaga kerja lokal

Kantor kelurahan………………..

Sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Pelaksana :PemrakarsaPengawasLeading Sektor:Kantor Kelurahan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupPenjaga setempat untuk

mengurangi kecemburuan sosial di masyarkat dan menerima karyawan dari warga sekitar yang sesuai dengan keahlian masing-masing

Mengutamakan warga sekitar kegiatan usaha Kelurahan ....

operasional yang diperlukan ………………..Kantor Kecamatan………………..Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Pemeliharaan Bangunan

Gangguan K3

Adanya kecelakaan kerja yang dialami karyawan



Menyediakan APD seperti helm, dsbnya


Lokasi kegiatan usaha


Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatan lapangan pada saat jam kerja




Kegiatan Pemelihar

Penurunan kualitas

Parameter debu, SOx,

Pemohon wajib menyediakan ruang

Lokasi kegiatan

Setiap hari selama tahap

Memantau kualitas udara dengan

Lokasi kegiatan

Setiap 6 bulan sekali selama


Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupaan Bangunan

udara ambien

COx, dan NOx terbuka hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan terpotong GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada SKRK;

Pemrakarsa wajib melakukan penataan terhadap estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan perawatan pohon pelindung penyerap polutan sesuai Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau di area kegiatan. Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara

Melakukan permbersihan di dalam dan luar ruangan secara berkala

Menyediakan exhaust fan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC

Mengurangi penggunaan kaca pada bangunan

usaha operasional melakukan analisis laboratorium

usaha kegiatanberlangsung

Pengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Pemeliharaan

Peningkatan kebisingan

Jumlahmasyarakatyang mengeluh

Menggunakan alat yang memiliki kebisingan rendah sehingga tidak


Setiap hari selamakegiatan

Melakukan pengukuran lapangan dengan


Setiap 6bulan sekali selama

Pelaksana :PemrakarsaPengawas

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupBangunan karena adanya

gangguankebisingan

menimbulkan kebisingan di sekitar kegiatan usaha

berlangsungpada tahapoperasional

menggunakan Sound Level Meter

kegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Pemeliharaan Bangunan

Peningkatan kesehatan lingkungan

Jumlah gangguan kesehatan karyawan

Penyediaan air bersih yang memenuhi syarat kualitas, kuantitas dan kontinuitas.

Melakukan pemeliharaan secara rutin terhadap bangunan, sarana sanitasi (KM/ Toilet/ IPAL, tandon air bersih), mekanikal elektrikal dan fasilitas pemadam kebakaran.



Melakukan pemantauan dilakukan dengan pengamatan secara langsung dilapangan


Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional.


Aktifitas Bongkar Muat

Gangguan K3



Menerapkan sistem Manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat

Area bongkar muat



Area bongkar muat


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hiduppenerapannya dalam RKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan



SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Penurunan kualitas udara ambien




Melakukan pembasahan tanah

Area bongkar muat dan ruang terbuka hijau

Setiap hari selama tahap operasional

Memantau kualitas udara dengan melakukan analisis laboratorium

Area bongkar muat dan ruang terbuka hijau

Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsung


Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hiduppada area bongkar muat barang setiap dua kali sehari (pagi dan sore hari)


Penurunan kinerja jalan

Jumlah antrian kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha

Menyediakan lahan parkir di dalam persil dan sesuai dengan Rekomendasi ANDALALIN/ Rekomendasi Pengaturan Lalu Lintas

Menempatkan petugas pada pintu masuk dan luar untuk mengatur kendaraan yang keluar dan masuk persil

Tidak melakukan parkir pada bahu jalan

Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan yang terdapat pada dalam dan luar persil

Memberikan petunjuk untuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil

Area bongkar muat dan pintu masuk keluar persil


Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha

Area bongkar muat dan pintu masuk keluar persil

Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Pelaksana:PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



Jumlahmasyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan

Pengaturan waktu kegiatan bongkar muat yang tidak dilakukan diluar jam operasional dari kegiatan usaha

Menggunakan alat yang memiliki kebisingan rendah sehingga tidak menimbulkan kebisingan di sekitar kegiatan usaha

Area bongkar muat


Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan Sound Level Meter

Area bongkar muat

Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Genset

Timbulnya limbah B3

Jumlah timbulan limbah B3 padat sebesar ..... kg/hari/bulan

Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar ..... liter/hari/bulan

(jelaskan untuk masing-masing sesuai bab 2)

Menyediakan TPS B3 sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku

Melakukan perizinan terkait penyimpanan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Menyimpan limbah B3 yang dikumpulkan di TPS B3 dengan waktu penyimpanan sesuai dengan PP No. 101 Tahun 2014 serta diserahkan kepada pihak ketiga yang telah memiliki izin dalam pengelolaan limbah B3 dari KLH

Tempat Penampungan Sampah B3


Melakukan pemantauan terhadap penangangan limbah B3


Satu bulan sekali selama tahap operasional


Kegiatan Genset


Jumlah masyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan

Menyediakan genset yang memiliki tingkat kebisingan rendah

Menyediakan peredam di sekitar penempatan genset

Sekitar genset


Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan SoundLevel Meter

Sekitar genset Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup



Kegiatan Genset

Gangguan K3






Area bongkar muat



Area bongkar muat



Pengawas Leading Sektor :Dinas Tenaga Kerja Kota Surabaya

Instansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Kegiatan Genset

Potensi kebakaran

Jumlah kebakaran akibat hubungan arus pendek

Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang mudah dilihat dan terjangkau.

Menyediakan..... unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder

Titik penempatan APAR dan instalasi jaringan listrik


Melakukan check list terhadap fungsi APAR dan pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Pemadam Kebakaran Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMembuat SOP terkait kebakaran

Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran

Menyediakan jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun

Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Genset





Sekitar genset dan ruang terbuka hijau


Memantau kualitas udara dengan melakukan analisis laboratorium

Sekitar genset dan ruang terbuka hijau



Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupKegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan

Keresahan masyarakat

Terjadi keluhan masyarakat akibat kegiatan usaha

Melakukan pembatasan jam berkunjung mulai jam 08.00 – 21.00 WIB pada setiap senin-minggu

Menyediakan petugas dan sarana keamanan yang memadai

Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun karyawan

Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya

Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .....


Melakukan pengamatan visual terhadap jumlah keluhan yang ada di lokasi kegiatan pada Kelurahan ...Kecamatan ...



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Usahatoko atau kantor atau ruko atau rukan



Menyediakan bangunan yang cukup untuk sirkulasi udara


Menyediakan ventilasi, jendela yang cukup dan pendingin ruangan pada bangunan

Menyediakan exhaust

Di dalam ruangan pada kegiatan usaha


Melakukan sampling udara ambien dan membandingkan dengan baku mutu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupfan untuk mengurangi kelembapan pada ruangan dan WC




Timbulnya genangan atau banjir

Tinggi dan lamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan

Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal

Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun


Melakukan pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi kebakaran


Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat dan terjangkau.


Menyediakan ….. unit tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMelengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi kebakaran, dan titik kumpul evakuasi kebakaran



Gangguan distribusi air PDAM

Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi dengan baik.

Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai

Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan usaha


Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya




Menyediakan lahan parkir di dalam persil yang memadai.


Menambahkan papan infomasi adanya ketersediaan lahan parkir

Pintu masuk dan luar persil





Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupTidak melakukan parkir pada bahu jalan





timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)

Jumlah keluhan masyarakat terkait persaingan dagang

Tidak menjual barang dagangan dengan harga yang jauh lebih murah dari toko-toko lain.

Menjalin hubungan baik dengan pedagang sekitar

Di sekitar lokasi kegiatan


Melakukan pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah keluhan masyarakat



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perdagangan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Usaha Menara/ Tower


Jumlah masyarakat yang mengalami gangguan yang ditampung oleh pihak Kelurahan .....Kecamatan .....

Memberikan sosialisasi terkait operasional tower/ menara telekomunikasi dan dampak-dampak yang ditimbulkan.

Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/ menara telekomunikasi di Kelurahan …..

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus selama operasional tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan dengan melakukan pengamatan langsung terhadap hasil kotak saran dan tanggapan yang masuk ke Kantor Kelurahan …..

Pemantauan dilakukan di Kantor Kelurahan …..

Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower / menara telekomunikasi

Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor: Kelurahan …..Kecamatan .....Pengawas Terkait : Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupSurabaya Pelaporan : Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi Kerobohan Menara

Luasan area terkena dampak akibat terjadinya kerobohan menaran

Melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan

Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar tower/ menara telekomunikasi yang berpotensi terkena dampak.

Tower/menara telekomunikasi dan warga sekitar tower/menara telekomunikasi di RT, RW, Kelurahan .....Kecamatan ....

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan

Pemantauan dilakukan dengan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan pada tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama tahap operasional tower/ menara telekomunikasi

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya Pengawas Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi Kilatan Petir

Besarnya efek akibat terjadinya kilatan petir pada menara

Memasang tiang penangkal petir.

Pengelolaan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasional tower/ menara telekomunikasi

Pemanta.uan dilakukan dengan melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi tiap penangkal petir

Pemantauan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower/ menara telekomunikasi

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupTata Ruang Kota SurabayaPengawas Terkait : Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Gangguan Kesehatan Masyarakat

Timbulnya gangguan kesehatan pada masyarakat yang tinggal berbatasan dengan tower dalam radius ± 50 meter

Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar yang berpotensi terkena dampak di RT, RW, Kelurahan ..... Kecamatan .....

Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/menara telekomunikasi di Kelurahan .....

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus Sepanjang operasional tower/ menara telekomunikasi

Melakukan pemantauan langsung ke masyarakat di sekitar tower secara visual

Memantau kondisi keluaran output power antena tower agar tidak melebihi 20 watt yang dapat menimbulk-an radiasi gelombang elektromagnetik yang mampu menyebabkan gangguan kesehatan makhluk hidup

Pemantauan dilakukan di lingkungan masyarakat sekitar lokasi tower dalam radius ± 50 meter


Pelaksana :Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor:Dinas Kesehatan Kota SurabayaPengawas :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya



Jumlah masyarakat yang mengalami gangguan yang ditampung oleh pihak Kelurahan .....Kecamatan .....

Memberikan sosialisasi terkait operasional tower/ menara telekomunikasi dan dampak-dampak yang ditimbulkan.

Pengelolaan dilakukan di warga sekitar tower/ menara telekomunikasi di Kelurahan

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus selama operasional tower/ menara

Pemantauan dilakukan dengan melakukan pengamatan langsung terhadap hasil kotak saran dan tanggapan yang masuk ke Kantor

Pemantauan dilakukan di Kantor Kelurahan …..

Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama operasional tower / menara telekomunikasi

Pelaksana : Pemrakarsa Pengawas Leading Sektor: Kelurahan …..Kecamatan .....Pengawas Terkait :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidup….. telekomunika

siKelurahan ….. Dinas

Lingkungan Hidup Kota Surabaya Pelaporan : Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi Kerobohan Menara

Luasan area terkena dampak akibat terjadinya kerobohan menaran

Melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan

Memberikan asuransi kepada masyarakat sekitar tower/ menara telekomunikasi yang berpotensi terkena dampak.

Tower/menara telekomunikasi dan warga sekitar tower/menara telekomunikasi di RT, RW, Kelurahan .....Kecamatan ....

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan

Pemantauan dilakukan dengan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi struktur bangunan tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan pada tower/ menara telekomunikasi

Pemantauan dilakukan setiap enam bulan sekali selama tahap operasional tower/ menara telekomunikasi

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya Pengawas Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi Kilatan Petir

Besarnya efek akibat terjadinya kilatan petir pada menara

Memasang tiang penangkal petir.

Pengelolaan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi

Pengelolaan dilakukan secara terus menerus sepanjang operasional tower/

Pemanta.uan dilakukan dengan melakukan pengecekan setiap enam bulan sekali terhadap kondisi tiap penangkal petir

Pemantauan dilakukan di lokasi tower/ menara telekomunikasi


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor: Dinas Perumahan Rakyat dan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupmenara telekomunikasi

Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota SurabayaPengawas Terkait: Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit






Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupmasyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
























Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupKegiatan UsahaKlinik/ puskesmas/ rumah sakit

Potensi kebakaran



















Melakukan checklistterhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta kelengkapannya



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup



















Gangguan K3


Menyediakan alat P3K sebagai pertolongan pertama







Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMenyediakan APD seperti masker, sarung tangan, baju khusus bila di laboratorium dsbnya




Peningkatan kesehatan lingkungan

Tidak ada keluhan terhadap penyajian makanan

Melakukan pemantauan sanitasi, penyemprotan demam berdarah, penyuluhan untuk hidup bersih berdara di luar persil kegiatan usaha agar kesehatan lingkungan kesehatan

(Diisi sendiri sesuai dengan penangan pada kegiatan usaha)



Melakukan pengamatan visual terhadap kebersihan area lokasi kegiatan usaha





Adanya penyakit menular

Petugas yang terjangkitpenyakit

Melakukan pemisahan area antara pasien yang sakit atau yang hanya menebus obat.

Menyediakan handsanitaizer (pembersih tangan anti kuman) pada setiap sudut ruang klinik

Melengkapi petugas dengan APD (Contoh: sarung tangan, masker, dll) pada saat melakukan tindakan ke



Memantau pengaduan terkait pernyakit menular


Setiap hari selama tahap operasiona


Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hiduppasien

Dll (diisi sesuai yang dilakukan oleh pemrakarsa)


Peningkatan limbah cair khusus kegiatan operasional

Jumlah timbulan limbah cairsebesar ..... m3/liter/hari


Mengolah limbah cair klinik dengan IPAL yang disediakan oleh pemrakarsa, berkapasitas …… m3

berjumlah …. unitMelakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali

IPAL Satu minggu sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Melakukan pemantauan terhadap limbah cair domestik yangdihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameterlimbah cair domestik

IPAL Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional


Kegiatan UsahaRestoran/ Café/ Depot/ Pujasera












Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupMembuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat dan dengan cepat untuk menyelesaikannya
























Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupSurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi kebakaran















Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air dapat dipenuhi

Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk menampung air PDAM

Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada





Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupdengan baik. dengan kapasitas yang

memadaikegiatan usaha

Instansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

















Peningkatan limbah lemak dan minyak

Terdapat timbulan limbah lemak dan minyak

Menambahkan Greasetrap dengan jumlah .... unit dan kapasitas .....m3 pada dapur

Melakukan pembersihan dan

Greasetrap Satu hariselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Melakukan pemantauan secara visual terhadap timbulan limbah lemak dan minyak

Greasetrap Setiap 6 bulan sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupmerawat Grasetrap setiap 3 hari sekali

Grasetrap yang disediakan harus memiliki penutup untuk mengurangi bau dan tumbuhnya hewan vektor

Menyediakan tempat limbah lemak dan minyak secara terpisah dengan tempat sampah domestiik dan melakukan kerja sama dengan pihak ketiga

Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Peningkatan bau dan panas

Suhu ruangan dapur meningkat

Mamasang exhaust fant pada dapur untuk menjaga area dapur tetap kering dan tidak lembab

Memasang alat penyedot asap (cooker hood) yang dipasang diatas kompor pada didapur

Membersihkan filter karbon selama 1-2 kali setahun. Filter karbon ini dapat cepat kotor karena berfungsi menyaring udara kotor hasil proses memasak di atas kompor

Mengganti filter karbon, apabila sudah berulang kali di cuci

Membersihkan dapur

Seluruh ruangan dapur


Memantau efektivitas penanganan peningkatan suhu di dalam dapur.


Setiap 6 bulan sekali selama kegiatan berlagsung pada tahap operasional

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait :Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupsetiap hari setelah selesai melakukan masak memasak


Adanya hewan vektor

Adanya hewan vektor serangga kecil, lalat dan lainnya

Membersihkan dapur setiap hari setelah selesai melakukan masak memasak

Membuang sampah dapur setiap hari

Menutup pipa pembuangan dengan kasa nyamuk untuk mencegah hewan-hewan-hewan kecil seperti tikus, kecoa, dan serangga-serangga lain masuk

Menyediakan tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup

Membersihkan sisa lindi pada lantai dan tempat sampah



Memantau kebersihan di dalam dapur.


Setiap 1 bulan sekali selama kegiatan berlagsung pada tahap operasional



Adanya makanan kadaluarsa

Jumlah makanan kadaluarsa yang terbuang

Melakukan pengecekan dan menambahkan pelabelan terhadap tanggal batas kadaluarsa disetiap bahan makanan yang diolah menjadi masakan

Bahan makanan yang mudah busuk sebaiknya dimasukkan di dalam refrigerator atau lemari pendingin es

Menambhakan penutup pada bahan makanan



Melakukan pengecekan terhadap tanggal batas kadaluarsa




Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupyang kering agar tidak berjamur


Peningkatan limbah padat dapur

Timbulan sisa makanan dapur..... liter/hari atau kg/hari

Menyediakan tempat sampah terpilah dengan volume yang memadaidi dalam dapur

Membuang sampah dapur 2 hari sekali menghindari bau tidak sedap dan hewan vektor pada dapur

Menyediakan tempat sampah di depan persil untuk memudahkan petugas mengambil sampah

Tempat sampah di dalam dapur

Setiap hari sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Melakukan pengecekan sampah yang menumpuk di tempat sampah depan persil

Tempat sampah di luar persil



Kegiatan UsahaKosHotel





Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penghuni dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., serta menerapkan tata tertib pada penghuni, pengunjung maupun







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupkaryawan



















Melakukan perawatan secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar

Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang

Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahap


Saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupsaluran drainase dapat berfungsi optimal

telah terbangun

operasional telah terbangun

Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Potensi kebakaran






Menyediakan jalur akses kendaraan







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hiduppemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun


















Menaati rambu lalu lintas dan marka jalan







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupyang terdapat pada dalam dan luar persil


Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang






















Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupHidup Kota Surabaya


Potensi kebakaran

Jumlahkebakaran akibat meledaknya gas elpiji dan instalasi jaringan listrik

Menyediakan sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran tiap lantai dan ruangan di dalam serta luar persil yang mudah dilihat dan terjangkau.

Menyediakan tabung APAR dengan kapasitas 3 kg jenis Dry Chemical Powder


Mengecek dan merawat kondisi perangkat gas elpiji dan instalasi jaringan listrik pada dapur



Titik penempatan APAR, perangkat gas elpiji dan instalasi jaringan listrik pada dapur


Melakukan check list terhadap fungsi APAR , pengecekan terhadap instalasi jaringan lisrik dan gas elpiji

Titik penempatan APAR, perangkat gas elpiji dan dan instalasi jaringan listrik pada dapur



Kegiatan Usaha Industri/ Tempat Usaha


Apabila terjadi gangguan suplai PDAM namun kebutuhan air

Membuat, mengoperasikan, dan merawat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) untuk

Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF)

Setiap hari selamakegiatanberlangsungpada tahap

Melakukan checklist terhadap fungsi alat Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) beserta

Ground Water Tank (GWT) atau Roof Top Tank (RTF) pada kegiatan

Setiap 6 bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahap

Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:PDAM Kota

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupWorkshop/ Gudang

dapat dipenuhi dengan baik.

menampung air PDAM dengan kapasitas yang memadai

pada kegiatan usaha

operasional kelengkapannya usaha operasional SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya




Melakukan pembatasan kegiatan usaha sesuai dengan kesepakatan pada kontrak kerja


Membuat kotak saran pengaduan di lokasi kegiatan dan Kelurahan ...... untuk menampung keluhan dan saran masyarakat

Menyampaikan dan melaporkan copy kartu identitas penjaga dan karyawan ke RT, RW, Kelurahan ......., setempat serta menerapkan tata tertib pada penjaga, pengunjung maupun karyawan

Melakukan penyelesaian secara cepat apabila terjadi pengaduan oleh warga sekitar sesuai dengan







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupSOP yang telah disepakati bersama. Maksimal 7 hari setelah adanya pengaduan dari warga


Peningkatan limbah cair produksi

Jumlah timbulan limbah cair produksi sebesar ..... m3/liter/hari


Mengolah limbah cair industri degan dengan IPAL yang disediakan oleh pemrakarsa

Melakukan pengurasan sebanyak 5 tahun sekali

IPAL Satu minggu sekaliselamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

Melakukan pemantauan terhadap limbah cairdomestik yang dihasilkan denganmelakukan analisislaboratorium mengenai parameter limbah cair domestik

IPAL Setiap 6 bulan sekalibulan selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional



Peningkatan limbah padat produksi

Jumlah timbulan sampah produksi sebesar ..... kg/liter/hari


Di dalam ruang menyediakan tempat sampah terpilah dengan jumlah yang memadai

Menyediakan tempat sampah di depan persil dengan volume …. m3

dengan jumlah …. unitSampah produksi dijual ke pihak ketiga setiap seminggu sekali



Melakukan koordinasi dengan petugas kebersihan lingkungan setempat untuk pengangkutan/ pembuangan sampah ke dengan pihak ketiga




Kegiatan Penurunan Jumlah antrian Menyediakan lahan Pintu masuk Setiap hari Melakukan Pintu masuk Setiap 6 bulan Pelaksana :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupUsaha Industri/ Tempat Usaha Workshop/ Gudang

kinerja jalan

kendaraan di ruas jalan sekitar tempat usaha

parkir di dalam persilsesuai dengan Rekomendasi ANDALALIN/ Management rekayasa lalu lintas yang dikelurakan oleh Dinas Perhubungan Kota Surabaya





dan luar persil

selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

pengamatan visual dan perhitungan terhadap jumlah antrian kendaraan (±3 kendaraan) di pintu masuk dan keluar pada kegiatan usaha

dan luar persil sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Perhubungan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya


Gangguan K3



Menerapkan sistem manajemen K3 dan SOP tentang K3 dengan memuat penerapannya dalam



Melakukan pemantauan terhadap cara kerja karyawan dengan cara melakukan wawancara serta pengamatanlapangan pada saat jam kerja



Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Tenaga Kerja Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupRKS (Rencana Kerja dan Syarat) pada dokumen kontrak kerja dengan karyawan

Menyediakan APD seperti helm, masker, sarung tangan, pelindung telinga, sepatu safety dsbnya





Jumlahmasyarakatyang mengeluhkarena adanyagangguan kebisingan

Menyediakan alat yang memiliki tingkat kebisingan yang rendah

Menyediakan peredam di sekitar alat yang digunakan pada kegiatan usaha

Melakukan kegiatan yang sesuai dengan jam operasional



Melakukan pengukuranlapangan denganmenggunakan Sound Level Meter


Setiap 6bulan sekali selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional



Timbulnya limbah B3


Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar .....

Menyediakan TPS B3 baik untuk limbah cair maupun padat sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku

Melakukan perizinan terkait penyimpanan






Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaInstansi Terkait:

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupliter/hari/bulan


sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
















Kegiatan Sekolah




Menyediakan petugas dan sarana keamanan

Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan .



Kotak saran di lokasi kegiatan usaha dan Kelurahan .....Kecamatan ...


Pelaksana :PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Kelurahan .....Kecamatan .....Instansi Terkait:

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupyang memadai



.... .. Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan :Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Sekolah














Kegiatan Timbulnya Tinggi dan Melakukan perawatan Saluran Setiap hari Melakukan Saluran Setiap 6 bulan Pelaksana :

Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


HidupSekolah genangan

atau banjirlamanya genangan air hujan di lokasi kegiatan

secara berkala terhadap saluran drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun, agar saluran drainase dapat berfungsi optimal

drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun

selamakegiatanberlangsungpada tahapoperasional

pengamatan visual terhadap tinggi genangan pada saluran drainase

drainase di dalam dan luar persil kegiatan usaha yang telah terbangun

sekali selamakegiatanberlangsung

PemrakarsaPengawas Leading Sektor:Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota SurabayaInstansi Terkait:Dinas Lingkungan Hidup Kota SurabayaPelaporan:Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya

Kegiatan Sekolah

Potensi kebakaran






Menyediakan jalur







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupakses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak terhalang oleh apapun

Kegiatan Sekolah










Kegiatan Sekolah








Memberikan petunjuk







Sumber Dampak

Jenis Dampak

Besaran Dampak


Pemantau Lingkungan

Hidup

Keterangan



Hidup


Hidup



Hidup


Hidupuntuk sirkulasi keluar masuk kendaraan di dalam dan luar persil

Kegiatan Sekolah

Timbulnya limbah B3


Jumlah timbulan limbah B3 cair sebesar ..... liter/hari/bulan


Menyediakan TPS B3 sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku

Melakukan perizinan terkait penyimpanan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya









Tabel 12 Ringkasan Instansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan HidupNo Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan

Pemrakarsa

DLH

DPRKP&CKTR

DPUBMP

Dinas Kesehata

n

Dinas Kebersiha

n dan Ruang

Terbuka Hijau

Dinas Perdaganga

n

Dinas Perhubunga

n

Dinas Kebakara

n

Dinas Tenaga Kerja

Kecamatan

PDAM

Tahap Prakonstruksi1 Keresahan

MasyarakatX X

Tahap Konstruksi 1 Penurunan

kualitas udara ambient

X X

2 Adanya timbulan material dan tanah galian

X X

3 Penurunan keanekaragaman vegetasi

X X

4 Potensi kebakaran

X X

5 Gangguan K3 X X6 Peningkatan

kebisinganX X

7 Penurunan sanitasi lingkungan

X X

8 Terbukanya kesempatan kerja

X X

9 Peningkatan limbah cair

X X

10 Tumbuhnya sector informal

X X

11 Penurunan kinerja jalan

X X

12 Timbulnya ceceran material

X X

13 Peningkatan X X


Pemrakarsa

DLH

DPRKP&CKTR

DPUBMP

Dinas Kesehata

n

Dinas Kebersiha

n dan Ruang

Terbuka Hijau

Dinas Perdaganga

n

Dinas Perhubunga

n

Dinas Kebakara

n

Dinas Tenaga Kerja

Kecamatan

PDAM

kemacetan lalu lintas

14 Timbulnya getaran

X X

15 Keretakan Bangunan

X X

16 Timbulnya genangan/ banjir

X X

17 Adanya timbulan material

X X

18 Potensi kebakaran

X X

19 Peningkatan kesehatan lingkungan

X X

Tahap Operasional1 Peningkatan

Limbah Cair X X

2 Peningkatan Limbah Padat X X

3 Kesempatan Kerja X X

4 Timbulnya limbah B3 X X

5 Peningkatan kebisingan X X

6 Gangguan K3 X X7 Potensi

kebakaran X X

8 Penurunan kualitas udara ambient

X X


Pemrakarsa

DLH

DPRKP&CKTR

DPUBMP

Dinas Kesehata

n

Dinas Kebersiha

n dan Ruang

Terbuka Hijau

Dinas Perdaganga

n

Dinas Perhubunga

n

Dinas Kebakara

n

Dinas Tenaga Kerja

Kecamatan

PDAM

9 Penurunan kinerja jalan X X

10 Peningkatan kesehatan lingkungan

X X

11 Timbulnya genangan/ banjir X X

12 Gangguan distribusi air PDAM

X X

13 Keresahan masyarakat X X

14.

timbulnya persaingan dagang di sekitar lokasi kegiatan (**khusus untuk toko modern/ toko swalayan)

X X

(*) Untuk jenis dan jumlah dampak sesuaikan dengan Tabel 10.

D. SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (sesuaikan dengan cover dokumen)yang kemungkinan akan terjadi dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkannya, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab :

Alamat Penanggung Jawab :

Jabatan Penanggung Jawab :

Jenis Usaha : (sesuaikan dengan cover dokumen)

Lokasi Usaha : Jl.

Atas Nama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

A. KEABSAHAN DOKUMEN1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam permohonan Dokumen

Lingkungan adalah benar.2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada ketidakbenaran (palsu

atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami sanggup menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku.

B. KOMITMEN UMUM :1. Dokumen UKL-UPL dari kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan aturan yang

berlaku,2. Kami selaku pemrakarsa telah memahami maksud yang tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini,3. Kami selaku pemrakarsa sanggup melakukan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang

tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini dan bersedia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan hasilnya kepada instansi terkait,

4. Kami selaku pemrakarsa bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha ini oleh pihak yang memiliki surat tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan yang berlaku,

5. Apabila kami lalai dalam melaksankan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana mestinya, maka kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku,

6. Dokumen UKL-UPL yang kami susun adalah sesuai dengan kondisi eksisting pada kegiatan dan/atau tempat usaha,

7. Kami selaku pemrakarsa bersedia bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap prakonstruksi, konstruksi dan operasional sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen UKL-UPL,

8. Kami selaku pemrakarsa sanggup mengupayakan bentuk aktifitas dalam Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang diuraikan di dalam Dokumen UKL-UPL.

9. Lokasi usaha TIDAK dalam sengketa dengan pihak manapun, serta TIDAK menimbulkan keresahan masyarakat.

10.Kami sanggup menghentikan aktifitas konstruksi dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya Rekomendasi UKL-UPL dan perijinan terkait sesuai peraturan perundang-undangan.

C. KOMITMEN KHUSUS :1. Kami selaku pemrakarsa melakukan pengelolaan limbah cair domestik yang dihasilkan dengan

menggunakan IPAL berjenis ..... dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ± ….. m3sehingga limbah cair yang digunakan tidak mencemari lingkungan.

2. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat sampahdi dalam ruangan (dengan jumlah … unit dengan kapasitas …. liter) dan bak pengumpul di depan persil (dengan jumlah 1 unit dengan kapasitas …. Liter ≈ ….m3) sebelum dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan sementara (TPS) oleh petugas dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan danRuang Terbuka Hijau Kota Surabaya,

3. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menyediaan Apar dengan jenis Dry Chemical Powder yang berjumlah ….. unit dengan kapasitas 3 kg pada tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas Pemadam Kebakaran Kota Suarabaya,

4. Kami selaku pemrakarsa bersedia melakukan penanaman pohon yang berjumlah …. pohon pada lahan lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota Kota Surabaya,

5. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat penampungan limbah B3 sebelum dilakukan pengangkutan oleh petugas dengan dilengkapi perjanjian dengan pihak ketiga yang berijin serta melakukan ijin penyimpanan TPS B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya,

6. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menjaga, mengelola dan melakukan normalisasi atas saluran drainase pada eksisting tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas PU Bina Marga dan Pematusan Kota Surabaya,

7. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas lahan parkir dan arahan lalulintas dan berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya,

8. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4 Dokumen Lingkungan.

9. Kami sanggup menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat aktivitas konstruksi dan/atau operasional kegiatan ........., sampai diperolehnya penyelesaian atas permasalahan yang timbul.

10.Kami sanggup melakukan pembatasan penggunaan kantong plastik dalam kegiatan ......... Guna mendukung gerakan ramah lingkungan.

11. Kami sanggup mematuhi syarat-syarat zoning SKRK Nomor: ........... Tanggal ........, khususnya arahan yang telah ditentukan pada Ketentuan/ Kewajiban, yaitu:a. ......b. ........c. Dst

(*Untuk kegiatan yang melampirkan SKRK dan terdapat ketentuan lain-lain pada syarat zoning)12.Kami sanggup mematuhi gambar zoning SKRK Nomor: ......... Tanggal ..........., khususnya arahan yang telah

ditentukan pada Penjelasan, yaitu bangunan yang didirikan tidak boleh melanggar GSB dalam SKRK dimaksud dan jika sudah berdiri, harus menyesuaikan GSB dan GSP pada gambar.

13.Apabila/Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor: ....... tanggal ....., maka Dokumen UKL-UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). (*Untuk Kegiatan yang melampirkan SKRK).

14. Terkait butir (14/15), Kami selaku pemrakarsa sanggup :a. Berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata

Ruang Kota Surabaya.b. Menyesuaikan dengan ketentuan pada SKRK/IMB Nomor: …….. Tanggal ….. atau hasil poin a.

15. Apabila kami tidak memenuhi butir (16), maka Persetujuan Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup tidak berlaku.

16.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK No. ....... tanggal terbit ....., sehingga dokumen UKL UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). (* untuk kegiatan melampirkan SKRK)

17.Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting terhadap ketentuan syarat pada IMB No. ....... tanggal terbit ....., Maka dokumen UKL-UPL ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional kegiatan …… yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada IMB dimaksud. (* untuk kegiatan melampirkan IMB)

18.Terkait butir (11), Kami selaku pemrakarsa sanggup berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya.

19.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor. 57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: fotocopy; laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.

20.Terkait butir 15, dalam hal ruko telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk kegiatan usaha, yaitu : foto copy; laundry; apotek; percetakan/ digital printing; game online, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang lama.

21.Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor. 57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Komplek Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha fotocopy; laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.

22.Terkait butir 17, dalam hal tiap unit dalam komplek ruko telah ditetapkan fungsinya, di luar batasan kegiatan ruko, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk unit ruko yang dimaksud.

23.Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4 Dokumen Lingkungan.

24.Kami sanggup menaati segala peraturan perundangan yang berlaku.

25.Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-poin di atas, maka Rekomendasi Dokumen Lingkungan yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya kami minta untuk DITINJAU KEMBALI.

26.Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam Dokumen UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL nya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

(Nama Pemohon)

Catatan :

(*) Hapus, jika tidak sesuai dengan kegiatan pada FORMULIR UKL-UPL / SPPL1. PT/ CV/ Yayasan menggunakan kertas ber-KOP dan Stempel

Materai 10.000

E. Lampiran

DOKUMENTASI

Tampak Depan Lokasi Usaha Batas Utara - .....

Batas Selatan - ..... Batas Timur - .....

Batas Barat - ..... Saluran Drainase

Tempat Sampah Pohon

Foto Bagian Dalam Lokasi UsahaLantai 1



Septic Tank

Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)

Keterangan Gambar :


Terbukanya Kesempatan Kerja

Peningkatan Limbah Cair Domestik

Peningkatan Limbah Padat Domestik dan

Non Domestik

Potensi Kebakaran

Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban

Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan

Bangkitan Lalu Lintas

Timbulnya Genangan Air

Penurunan Kualitas Udara


Penurunan Kualitas Jalan

Potensi Kecelakaan Kerja (K3)

Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak

Peningkatan Bau

Peningkatan Panas

Adanya Hewan Vektor pada Dapur

Peningkatan Limbah B3

Peningaktan Kesehatan Lingkungan

CONTOH

KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3

Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan (UPL)

Keterangan Gambar :


Terbukanya Kesempatan Kerja Peningkatan Limbah Cair Domestik Peningkatan Limbah Padat Domestik dan Non Domestik Potensi Kebakaran

Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan Bangkitan Lalu Lintas Timbulnya Genangan Air Penurunan Kualitas Udara Peningkatan Kebisingan Penurunan Kualitas Jalan Potensi Kecelakaan Kerja (K3)

Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak

Peningkatan Bau Peningkatan Panas Adanya Hewan Vektor pada Dapur Peningkatan Limbah B3 Peningaktan Kesehatan Lingkungan

CONTOH

KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3

Layout Utilitas

Keterangan Gambar :Septik Tank

APAR

Tempat Sampah Limbah Padat Domestik 30 LTempat Sampah Limbah Padat Domestik di depan persilTempat Sampah Limbah Padat Non Domestik 30 LTempat Sampah Limbah Padat Non Domestik 100 L Pohon

Saluran Drainase dan Arah Aliran Jalur Evakuasi Titik Kumpul

Genset

Limbah B3

CONTOH

Keterangan : Peletakan utilitas sesuai dengan perencanaan/konsisi eksisting

SURAT KUASAKami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Atas Nama :

Alamat Kantor :

Jabatan :

Bertindak sebagai pemrakarsa :

Nama Kegiatan :

Alamat Persil :

Kelurahan :

Kecamatan :

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

Telp :

Jabatan :

Untuk menyusun Formulir UKL-UPL serta mengurus Persetujuan Lingkungan, Kegiatan…………………………… di Jalan………………………….. Surabaya kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya.

Surabaya,…………………………….

Yang Memberi Kuasa,

Pemrakarsa

MATERAI 6000

(Nama)

Yang Menerima Kuasa,

(Nama)

Catatan :Apabila berbadan hukum (PT/CV) dilengkapi dengan KOP Surat dan stempel

formulir ukl-upl prosedur/formatukl... · web viewkegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi...

Documents