FORMULIR SCREENING VISITOR

I. DATA PRIBADIBIODATA LENGKAPNama :

Tempat / Tanggal Lahir : Umur: TahunJenis Kelamin : Pria / Wanita *

Status Pernikahan :Jumlah Anak :

Perusahaan/Departemen :Jabatan Sekarang / Level : Pekerjaan:

Departemen : Site :Nomor Pokok Pegawai (untuk Karyawan) :

Tanggal Mulai Kerja : Masa Kerja:Tempat Tinggal : Mess / Luar Mess * (* : pilih salah satu)

Alamat (jika Tinggal di Luar Mess) :

Bekerja dengan Shift : Ya / Tidak * No. Telp/HP:

II. Jenis Pemeriksaan Kesehatan Medical Check Up Rawat JalanTanggal Pertama kali datang:

---------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa :

---------------------------------------------------------

II I. Rincian Lengkap Riwayat Kesehatan Pernahkah atau Apakah Anda Sedang Menderita Penyakit di Bawah Ini?

Keluhan / Penyakit Ya/Tidak Keluhan / Penyakit Ya/TidakAlergi Makanan atau Lainnya Masalah Mental / Kejiwaan

Asma Bronchial Gangguan THT Lebih dari 1 Bulan

Gangguan Pendengaran Haemorrhoid (Wasir / Ambeien)

Batuk Lebih dari 1 Bulan Mengalami Cidera Kepala

Penyakit Jantung Sakit Perut Lebih dari 1 Bulan

Diabetes (Kencing Manis) Penyakit Akibat Hubungan Seks

Tekanan Darah Tinggi / Rendah Diare Berulang / Lama (Kronis)

Kejang, Pingsan atau Ayan Gangguan Alat Reproduksi

Sakit Pinggang Lebih dari 1 Bulan Tidak Nafsu Makan > 1 Bulan

Tuberkulosa Gastritis (Mag)

Sakit Kuning / Infeksi Hati Pernah di Operasi

Sakit di Daerah Sendi Infeksi Saluran Kencing

Gangguan Penglihatan Vertigo (Pusing Memutar)

Penyakit Kulit yang Lama (Kronis) Demam Thypoid

Perubahan Berat Badan >5kg/bulan Penyakit Infeksi Daerah Tropis

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Kesehatan Ayah Ibu Saudara

Penyakit Kronis yang Pernah DialamiJika Sudah Meninggal, Penyebabnya

V. Riwayat AlergiPenyebab Alergi Ya / Tidak Bila Ya, Sebutkan:ObatMakananTumbuhanDebuLain-lain:

VI. Riwayat Konsumsi Obat secara teraturJenis Obat-Obatan Dosis Lama Konsumsi Obat

Obat Anti DM: ...................................................... .............. .............................................Obat Anti Hypertensi :.......................................... .............. .............................................Obat Lainya:............................................................................. .............. .......................................................................................................................... .............. .............................................

VII. Gaya HidupJenis Kebiasaan Ya/Tidak Jumlah

Merokok batang/hariMinum Alkohol ml/hariOlahraga kali/minggu

VIII. Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKesadaran : GCS ( E_M_V_) Nadi : x/Menit

Tekanan Darah : mmHg Pernafasan : x/Menit

SpO2 : %

Status LokalisKepala / Leher : Thorax

Jantung :

Paru :

Abdomen Ekstremitas

Hepar : Atas :

Lien : Bawah :

TTD Visitor TTD Dokter Tanggal: ______________________