Formulir Sampel Darah/Blood Sample Form

Formulir Contoh Darah/Blood Sample Form

Nomor File

Nomor contoh darah Nomor Korban orang hilang database KontraS

Nama pemberi contoh darah:..

Alamat:....

Kode pos :

Propinsi :.

Telepon :.

Hubungan dengan korban : (Bapak, Ibu, Kakak, Adik, paman, dll)

Nama korban orang hilang :

Jenis kelamin : Umur :.

Status : (belum nikah, menikah, cerai, dll.) Kewarganegaraan :.

Suku bangsa (jika perlu) :..

Hubungan keluarga yang masih hidup (ditulis nama, alamat dan nomor telepon)

Bapak

Ibu.

Kakak/adik.

Pasangan (suami/istri) ..

Anak :.

Saudara lainnya yang masih hidup : (kakek, nenek, paman, bibi, dll..)

Observasi.......

..Jumlah contoh darah yang diperoleh :..

Nama pengambil contoh darah :

Tanggal pengambilan contoh darah :.

Persetujuan dari yang bersangkutan :

Saya yang bernama .., nomor KTP

Saudara dari..(nama korban yang berhubungan dengan contoh darah) menerima untuk mendonorkan (kuantitas) contoh darah ke KontraS (Komisi untuk Orang Hilang dan Korban Tindak Kekerasan) mengambil DNA dan membandingkannya dengan DNA yang berasal dari kemungkinan saudara saya yang hilang, terutama untuk tujuan identifikasi.

(.................................................)

Tanda tangan dan nama lengkap