Download - Formulir Sampel Darah
Formulir Sampel Darah/Blood Sample Form
Formulir Contoh Darah/Blood Sample Form
Nomor File
Nomor contoh darah Nomor Korban orang hilang database KontraS
Nama pemberi contoh darah:..
Alamat:....
Kode pos :
Propinsi :.
Telepon :.
Hubungan dengan korban : (Bapak, Ibu, Kakak, Adik, paman, dll)
Nama korban orang hilang :
Jenis kelamin : Umur :.
Status : (belum nikah, menikah, cerai, dll.) Kewarganegaraan :.
Suku bangsa (jika perlu) :..
Hubungan keluarga yang masih hidup (ditulis nama, alamat dan nomor telepon)
Bapak
Ibu.
Kakak/adik.
Pasangan (suami/istri) ..
Anak :.
Saudara lainnya yang masih hidup : (kakek, nenek, paman, bibi, dll..)
Observasi.......
..Jumlah contoh darah yang diperoleh :..
Nama pengambil contoh darah :
Tanggal pengambilan contoh darah :.
Persetujuan dari yang bersangkutan :
Saya yang bernama .., nomor KTP
Saudara dari..(nama korban yang berhubungan dengan contoh darah) menerima untuk mendonorkan (kuantitas) contoh darah ke KontraS (Komisi untuk Orang Hilang dan Korban Tindak Kekerasan) mengambil DNA dan membandingkannya dengan DNA yang berasal dari kemungkinan saudara saya yang hilang, terutama untuk tujuan identifikasi.
(.................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap