RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1,

Kampus Unud Bukit, Jimbaran, Bali

Telp. (0361) 8953670 Email : info@rs.unud.ac.id

FORMULIR REGISTRASI PASIEN

Program Studi :

No. RM : Tanggal Berobat :……………

Date of Treatment

Nama :…………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………... Alamat

:…………………………………………

…………………………………………

Jenis Kelamin : L/P

Agama :…………………………………………

No. Telepon/ Hp :………………………………………… Pendidikan

Terakhir :………………………………………… Pekerjaan

:…………………………………………

Umur :……………

Status : (Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda / Cerai)

Riwayat Alergi :…………………………………………

Anak : Tidak ada Ada, Jumlah Anak………

Tinggal Bersama : Suami/istri Anak Orang tua Sendiri

Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya………….

Alur Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS

Tgl 11 April – 17 April 2016 ( Registrasi dan Pembayaran)

Prin Out Formulir registrasi

(Isi Formulir dengan tulis

tangan, No RM di

Kosongkan)

Melakukan Pembayaran Di

bagian Kasir RS UNUD

Menyetor

formulir registrasi

di bagian

pendaftaran RS

UNUD

Mendapatkan kartu

kontrol untuk di bawa

setiap tes Kesehatan

Tgl 18 April 2016 ( Tes MMPI )

Melakukan Absensi Masuk ruangan untuk

mengikuti Tes MMPI

Tgl 19 - 22 April 2016 ( Tes Kesehatan Fisik )

Melakukan

Absensi

menyerahkan

kartu kontrol di

setiap Pos

pemeriksaan

Pemeriksaan

Interna

Pemeriksaan

Laboratorium

Pemeriksaan

EKG

Melakukan

Absensi

menyerahkan

kartu kontrol di

setiap Pos

pemeriksaan

Pemeriksaan

Mata

Pemeriksaan

Radiologi (41-60)

Pemeriksaan

THT

Paket Tes Kesehatan Lanjutan Plus

1 Kartu Identitas Berobat

Rp. 1.295.000,-

2 Pemeriksaan fisik oleh dokter

spesialis penyakit dalam

3 Pemeriksaan EKG (termasuk hasil

bacaan oleh dokter spesialis

jantung dan pembuluh darah)

4 Thorax foto

5 Pemeriksaan mata (termasuk

Refraksi, Funduskopi, Visus dan

Buta Warna)

6 Pemeriksaan Telinga Hidung

Tenggorokan (termasuk Garpu

Tala/Audiometri)

7 Pemeriksaan Laboratorium

(termasuk Darah Lengkap, Glukosa, SGOT, SGPT, BUN, SC,

dan HBsAG)

8 Tes MMPI dan wawancara

psikiater

9 Tes Narkoba

Jadwal Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS

No

Hari Tanggal

Kegiatan/Tes Kesehatan

Tempat

1 Tgl 11 April – 15 April 2016 1. Waktu Bebas

2. Pkl. 08.00 – 16.00 Wita

1. Print out Formulir Registrasi

( isi formulir Registrasi dengan tulis tangan, No RM dikosongkan )

2. Melakukan pembayaran di bagian Kasir RS UNUD, Sekaligus menyetor formulir registrasi yang sudah di isi di bagian pendaftaran dan mendapatkan Kartu kontrol pasien untuk di bawa saat tes kesehatan

1. Bebas

2. RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas Udayana No.1 Jimbaran, Badung

2 Senin/ 18 April 2016 1. Pkl. 10.00 Wita-Selesai

Tes MMPI

(Seluruh Peserta Calon PPDS)

Gedung IPD UNUD,

Bukit Jimbaran

3 Selasa/ 19 April 2016 Pkl. 08.00 s/d Selesai

Tes Kesehatan Fisik Kelompok A

Pemeriksaan Interna

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Laboratorium Kelompok B

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Radiologi

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas Udayana No.1 Jimbaran, Badung

4 Rabu, 20 April 2016 08.00 s/d selesai

Tes Kesehatan Fisik Kelompok A

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Radiologi Kelompok B

Pemeriksaan Interna Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Laboratorium

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas Udayana No.1 Jimbaran, Badung

5 Kamis, 21 April 2016 Tes Kesehatan Fisik Kelompok C

Pemeriksaan Interna Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Laboratorium Kelompok D

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Radiologi

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas Udayana No.1 Jimbaran, Badung

6 Jumat, 22 April 2016 Tes Kesehatan Fisik Kelompok C

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan THT Pemeriksaan Radiologi

Kelompok D

Pemeriksaan Interna

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Laboratorium

RS UNUD Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No.1 Jimbaran, Badung

Catatan : 1. Formulir Registrasi Pasien diisi dan di bawa pada saat Tes Kesehatan calon PPDS. 2. Pembagian Kelompok Akan diumumkan sehari setelah pendaftaran online ditutup. 3. Membawa Alas Papan Ujian berukuran A4 dan alat tulis. (diguakan untuk menjawab soal ujian)

Contact person :

1. Arysta Dewi ( 082144467371)

2. Putra (085738221844)