FORMULIR REGISTRASI

KONTINGAN UNDIP JUARA PIMNAS 28

Jenis PKM :

Judul PKM :

Partisipasi Dosbing :

*Dosbing berpartisipasi Aktif/Pasif, sudah berapa kali bimbingan sejak Monev Internal? Beri keterangan apabila Dosbing susah ditemui, minim komunikasi dan sebagainya.

Data Ketua dan Anggota

Nama NIM Fakultas/Prodi Alamat Email Nomor HP Jas Almet*(Bagus/Rusak)

Keberangkatan*(Pertama/Kedua/

Tidak Ikut)

Lolos lebih dari satu tim

*(Ya/Tidak)

Catatan:

- Jas Almamater yang sudah rusak akan diusahakan Minarik BAK untuk diberi pinjaman.- Sesuai dengan temu perdana, Jumat, 14 Agustus 2015, ada DUA orang yang diberangkatkan pada gelombang pertama (Ketua + Satu Orang), sisanya diberangkatkan pada gelombang kedua- Jika ada yang lolos lebih dari satu tim, sebutkan lolos berapa tim

Lampiran 1.

Foto formal ukuran 4x6. Mahasiswa: jas almamater. Dosbing: Formal. Gunakan menu MS Word: Format (Resize Height & Width)

Pas Foto Ketua Tim Pas Foto Anggota 1 Pas Foto Anggota 2 Pas Foto Anggota 3 Pas Foto Anggota 4 Pas Foto Dosbing

Lampiran 2. Scan KTM

*Jika Tidak Sempat Scan, bisa difoto dengan pencahayaan dan kualitas yang cukup jelas. Gunakan menu MS Word: Format (Resize Height & Width)

Lampiran 3. Scan KTP (Untuk Tiket Akomodasi)

*Jika Tidak Sempat Scan, bisa difoto dengan pencahayaan dan kualitas yang cukup jelas. Gunakan menu MS Word: Format (Resize Height & Width)