1

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

NoDOKUMEN

Dokumen Administratif

1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk WNI /Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) dan Paspor untuk WNA selaku pemohon izin

2.Akta Pendirian Badan Hukum/Usaha Perusahaan/Yayasan/Klinik/RS

3.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Hukum/Perorangan

4.Izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat

Dokumen Teknis

5.Program Proteksi dan Keselamatan Radiasiuntuk setiap lokasi pemanfaatan

6.Prosedur Tetap Pengoperasian Pesawat Sinar-X

7.Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar X

8.Dokumen Pesawat Sinar-X Memenuhi Standar Internasional tertelusur

9.Verifikasi Keselamatan Radiasi Berita Acara Uji Fungsi Pemasangan Pesawat Sinar-X, Hasil Pengukuran Paparan Radiasi dari Instalatir dan Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X dari Tenaga Ahli

10.Denah Ruangan Pemanfaatan Pesawat Sinar-X

11.Bukti Permohonan Pelayanan Pemantauan Dosis Perorangan atau Hasil Evaluasi Pemantauan Dosis Perorangan

12.Bukti Kalibrasi Dosimeter Perorangan Bacaan Langsung untuk Pesawat Sinar-X Fluoroskopi dan Intervensional

13.Hasil Pemeriksaan Kesehatan setiap PPR dan Pekerja Radiasi

14.Fotokopi SIB PPR

15.Fotokopi Ijazah/STR/SIP personil yang memiliki kompetensi, termasuk dokter spesialis radiologi

Catatan : Dokumen Permohonan Izin Disusun Berdasarkan Urutan Kelengkapan Dokumen Diatas

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PESAWAT SINAR-X RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

1.Jenis Permohonan:BaruPerpanjangan Izin No :

Perubahan Izin No :

2.Pemohon

a.Nama Pemohon:Tri Rina Setyarini, SE

b.Jabatan:Direktur PT Amal Mulia

c.Nama Badan hukum/usaha:PT Amal Mulia

d.Alamat Instansi:Jl. RM. Said No. 3 RT003 RW 007 Brumbung, Kali Ancar, Selogiri, Wonogiri

d1.Kabupaten/Kota:WonogiriKode Pos

d2.Propinsi:Jawa Tengah

d3.Email:

d4.Telepon:

d5.Fax.:

Kode Area TelponNomor Telepon

e.NPWP :025141201532000

3.Lokasi Pemanfaatan

a.Nama Klinik/RS/Praktek Dokter/BP:RS. Amal Sehat Wonogiri

b.Alamat :Jl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri

b1.Kabupaten/Kota:WonogiriKode Pos57694

b2.Propinsi:Jawa Tengah

b3.Email:amalsehathospital@gmail.com

b4.Telepon:02735316688

b5.Fax.:02735316677

Kode Area TelponNomor Telepon

4.Izin Pelayanan Kesehatan

a.Instansi Pemberi Izin : Bupati Wonogiri

b.Nomor Izin : 6/II/2013

c.Masa berlaku Izin : 23 September 203 s/d 23 September 2018

DATA TEKNIS PESAWAT SINAR-X

5.Pesawat SinarXPilihlah Sesuai Penggunaan

5.1Nama Pesawat a. Pesawat Sinar-X Untuk Diagnostik

a.Merk Pesawat: Daeyoung 1Pesawat Sinar-X Terpasang Tetap Untuk Pemeriksaan Umum

b.Tipe / Model Pesawat:DC-100mA

c.No. Seri Pesawat:70702

d.Kondisi Maksimum:2Pesawat Sinar-X Mobile yang Ditempatkan Dalam:

d1.Beda Tegangan (kV):125a.Ruangan

d2.Arus (mA):100mAb.mobile station

d3.Waktu (s):5 sec3Pesawat Sinar-X Tomografi

d4.Arus-Waktu (mAs):504Pesawat Sinar-X Pengukur Densitas Tulang

5Pesawat Sinar-X ESWL

5.2Tabung Sinar-Xa. C-Arm

a.Merk Tabung:Toshibab. Konvensional

b.Tipe Tabung:E7239 x Toshiba6Pesawat Sinar-X C-Arm Bedah

c.No. Seri Tabung:4E7577Pesawat Sinar-X Mamografi Yang Ditempatkan Dalam:

d.Tahun Pembuatan:2004

e.Tahun Pemasangan:2004a.Ruangan

b.Mobile

8Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi :

5.3Kelengkapan TabungAda(*)Tidak Adaa.Intraoral Konvensional

a.KolimatorBerfungsiTidak BerfungsiTidak Adab.Intraoral Digital

b.DiafragmaBerfungsiTidak BerfungsiTidak Adac.Ekstraoral Konvensional

c.Lampu IndikatorBerfungsiTidak BerfungsiTidak Adad.Ekstraoral Digital

d.FiltrasiAl....... mmCu........ mme.Cone Beam CT-Scan

Ket (*) : coret yang tidak perlu9Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

10Pesawat Sinar-X CT-Scan

5.4Pengadaan Pesawat Sinar -X :b. Pesawat Sinar-X Untuk Intervensional

a.Nama Importir: PT. Mulya Husada Jaya1Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

b.Alamat : Jl. Kerinci 2A Surabaya2Pesawat Sinar-X C-Arm/U-Arm Angiografi

Kota : Surabaya3Pesawat Sinar-X CT-Scan Angiografi

Propinsi: Jawa Timur4Pesawat Sinar-X CT-Scan Fluoroskopi

c.Telpon/Fax: 031-5340420, 5318020c.Pesawat Sinar-X Untuk Penunjang Radioterapi

d.Nomor Izin Impor : 0050393226050081501081Pesawat Sinar-X Simulator

2Pesawat Sinar-X CT-Scan Simulator

3Pesawat Sinar-X Untuk Simulator

4Pesawat Sinar-X C-Arm Untuk Brakhiterapi

d.Pesawat Sinar-X CT-Scan Untuk Penunjang Kedokteran Nuklir

RUANG PENGGUNAAN PESAWAT SINAR-X UNTUK PESAWAT SINAR-X Merk Daeyoung Tipe/No.seri DC 100 mADiberikan untuk ruangan baru atau ruangan yang telah dimodifikasi (sertakan gambar denah ruangan)

6.Ruangan Radiologi Pesawat Sinar-X :(Nama atau Nomor Ruangan untuk yang lebih dari satu Pesawat sinar-X)

6.1Lampirkan gambar denah ruang / cetak biru dan penempatan pesawat sinar-X yang berada di ruang tersebut

6.2Beban Kerja : 70 pasien/minggu

6.3Ukuran ruangan yang terbangun :

Radiologi diagnostik dan Intervensional: 480 cm x 400 cm x 350 cm

6.4Bahan dinding ruang pesawat sinar-X:( beton tebal ......... cm + ......... mm Pb

( tembok batatebal 30 cm + ......... mm Pb

( lainnya pintutebal ......... cm + ......... mm Pb

6.5Ruang Operator Pesawat Sinar-X

a. tersendiri: ukuran 320 cm x 240 cm

bahan ( beton tebal ......... cm + ......... mm Pb

( tembok batatebal 30 cm + ......... mm Pb

( Kaca Pbtebal ......... mm

: Pintu ruang operator pesawat sinar-X, ukuran .......... cm x ......... cm

bahan ( kayu/triplektebal ......... mm + ......... mm Pb

( besitebal ......... mm + ......... mm Pb

b. tabir radiasi: ukuran 200 cm x 250 cm

bahan ( beton tebal ......... cm + ......... mm Pb

( tembok batatebal ......... cm + ......... mm Pb

( kayu/triplektebal ......... cm + ......... mm Pb

( Kaca Pbtebal ......... mm

( lainnya .................tebal ......... cm + ......... mm Pb

6.6Pintu ruang pesawat sinar-X : ukuran .......... cm x ......... cm

Bahan ( kayu/triplektebal 30 mm + 2 mm Pb

( besitebal ......... mm + ......... mm Pb

6.7Tanda bahaya radiasi (harus dipasang tanda bahaya radiasi)

a. Lampu merah( ada ( tidak ada, ( berfungsi ( tidak berfungsi

b. Tanda peringatan radiasi( ada ( tidak ada

c. Tanda radiasi lainyaIbu Hamil Harap Lapor Petugas

6.8Penggunaan ruang sekitar ruang pesawat sinar-X

a. sebelah kanan: Ruang Terbukad. sebelah depan: Ruang Tunggu

b. sebelah kiri: Laboratoriume. sebelah belakang: Ruang Terbuka

c. sebelah atas: Atapf. sebelah bawah: Lantai

PERSONIL

7.Personil

7.1Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

(Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan, dan dilakukan pemantauan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)

No.Nama PPRNomor SIBMasa BerlakuJenis PPR

TglBlnThn

1Waqid Ary P, AMd.Rad0716422400070314632018Tingkat 2

Tingkat 2

Tingkat 2

Tingkat 2

7.2.Pekerja Radiasi (Semua yang diajukan dalam permohonan ini wajib menggunakan Monitor perorangan, dan dilakukan pemantauan kesehatan sebelum, selama dan setelah bekerja dengan pesawat sinar-X)

No.Nama Pekerja RadiasiTempat/Tanggal LahirNomor Pekerja RadiasiPendidikan Terakhir

Lampirkan Ijazah

Sp.RadAPROATROATEMD3-RadLain-Lain

Dokter Spesialis Radiologi

1dr. Rachmi Fauziah R, Sp.RadWonogiri,

02-02-1975

Tenaga Ahli/Fisikawan Medis

Radiografer

1Waqid Ary P, AMd.RadWonogiri,

13-05-1992

2Eko Supriyanto, AMd.RadWonogiri,

19-02-1990

isi dengan tanda untuk yang sesuaiDOKUMEN PERSONIL YANG HARUS DILAMPIRKAN

No.Nama PersonilFotokopi Ijazah TerakhirFotokopi Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang berasal dari LaboratoriumFotokopi Hasil Pemantauan Film BadgeFotokopi SIB PPR

1. dr. Rachmi Fauziah R, Sp.RadDr. Sp.Rad

2. Eko Supriyanto, AMd.RadD-III TRO

3. Waqid Ary P, AMd.RadD-III TRO

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

isi dengan tanda untuk yang sesuai

PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI

8.Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nama Monitor Radiasi PeroranganJumlahDiproses OlehJangkauan

BATANBPFK

a. Film badge3Unit

b. Pocket Dosimeter..UnitRange0,1mR

c. TLD..UnitRangemR

9.Peralatan Proteksi Radiasi

Nama Peralatan Yang dimiliki Syarat untuk

JumlahTebal

a. Apron1Unit0,25mm PbNo. ...

b. Sarung TanganUnitmm Pb

c. Pelindung ThyroidUnitmm Pb

d. Pelindung GonadUnitmm Pb

e. Kacamata PbUnitmm Pb

Catatan:Semua pekerja radiasi harus menggunakan monitor perorangan (film badge) dan melaksanakan pemantauan kesehatan personilSaya yang bertindak selaku pemohon izin yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan di dalam formulir ini berikut dokumen persyaratan izin yang menyertainya adalah benar dan sesuai dengan fakta yang sesungguhnya.

Wonogiri, Tanggal 11 Oktober 2014

Atas nama Perusahaan/Instansi pemohon

Meterai Rp. 6000

stempel dan tanda tangan

NamaTri Rina Setyarini, SE

JabatanDirektur

Pada Bagian Ini Lampirkan Dokumen Untuk Setiap Lokasi PenggunaanPROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

UNTUK KEGIATAN

RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

RS/KLINIK/PUSKESMAS/BALAI PENGOBATAN

YAYASAN/PT/CV

PROSEDUR TETAP PENGOPERASIAN PESAWAT SINAR-X

(Dibuat untuk Setiap Pesawat Sinar-X)

PT/Yayasan/RS/Klinik/Balai Pengobatan/Puskesmas : ...........................................

Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-XMerk : ..

Tipe : .....................................................

Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X

....................................................Pelaksanaan penyinaran

....................................................Mematikan pesawat sinar-X

...................................................Kondisi Darurat

...................................................

Dokumen Spesifikasi Teknis Pesawat Sinar-XLampirkan dokumen spesifikasi teknis pesawat sinar-X, paling kurang berisi data :

Merk

Tipe

No Seri

Kebocoran tabung sinar-X

Verifikasi Keselamatan

Lampirkan Dokumen Verifikasi Keselamatan, paling kurang berisi data :

Rekaman Uji Fungsi pesawat sinar-X (sesuai dengan protokol uji dari pabrik)

Rekaman Pengukuran paparan radiasi di ruangan dan sekitar ruangan.

Uji fungsi dan pengukuran paparan radiasi dilakukan oleh PPR Instalatir.

Pada Bagian Ini Lampirkan Dokumen

Fotokopi Ijazah Pekerja Radiasi

Fotokopi SIB PPR

Hasil Pemantauan Film Badge

Hasil Pemantauan/Pemeriksaan Kesehatan dari Laboratorium

FORMULIR 2-2-A

FORMULIR 2-2-B

FORMULIR 2-2-C

FORMULIR 2-2-D

FORMULIR 2-2-E

FORMULIR 2-2-F

DOK 2-2-G

DOK 2-2-H

DOK 2-2-I

DOK 2-2- J

DOK 2-2-K

Formulir Permohonan Izin Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional 1