8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

1/10

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PP

JALUR KHUSUSTAHUN PELAJARAN 2016/2017

SMA NEGERI 2 BLITAR

Nomor Pendaftaran : KA / KT / PR / PM -

DATA PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : /

Asal Sekolah :

Kota Blitar Luar Kota Blitar

Alamat Rumah :

Kota Blitar Luar Kota Blitar

Nomor Telepon/ P :

Nama !rang Tua :

PILIHAN JALUR KHUSUS

Jalur Khusus "ang didaftar : Akademik Talenta

Prestasi "ang pernah diperoleh :

#Promisi dan P$%K &a'i( mengisi)Tingkat : Kelas / Sekolah / Ke*amatan / Ka(+Kota / Pr

.a(ang Talenta/P$%K/Prestasi :

DATA NILAI RAPOR SMP/MTs

$ata Pela'aran Smt Smt 0 Smt 1

$atematika :

Bahasa nggris :

PA :

PS :

PEMILIHAN KELOMPOK PEMINATAN

Pilihan 2 : PA PS

Pilihan 3 : PA PS

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

2/10

$engetahui4

Petugas Pendaftaran !rang Tua/5ali Sis&a

666666666666666666 666666666666666666

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

3/10

B)

7) %iisi oleh petugas pendaftaran

- -

Pro$iSi P$%K

7) %iisi dengan prestasi tertinggi

,+ / Nas / nternasional

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

4/10

Blitar4 April 3829

Sis&a Pendaftar

666666666666666666

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

5/10

FORMULIR PENDAFTARAN TESPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PP

JALUR TPDIPTAHUN PELAJARAN 2016/2017

SMA NEGERI 2 BLITAR

Nomor Pendaftaran : TP-

DATA PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : /

Asal Sekolah :

Kota Blitar Luar Kota Blitar

Alamat Rumah :

Nomor Telepon/ P :

Nama !rang Tua :

DATA NILAI UJIAN NASIONAL

$ata Pela'aran

Bahasa ndonesia :

Bahasa nggris :

$atematika :

PA :

Rata-rata :

$engetahui4

Petugas Pendaftaran !rang Tua/5ali Sis&a

666666666666666666 666666666666666666

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

6/10

B)

7) %iisi oleh petugas pendaftaran

- -

Blitar4 Juni 3829

Sis&a Pendaftar

666666666666666666

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

7/10

FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAHPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PP

JALUR TPDIPTAHUN PELAJARAN 2016/2017

SMA NEGERI 2 BLITAR

Nomor Pendaftaran : TP-

DATA PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : /

Asal Sekolah :

Kota Blitar Luar Kota Blitar

Alamat Rumah :

Nomor Telepon/ P :

Nama !rang Tua :

DATA NILAI

Ni !i UNAS Ni !i T"s

Bahasa ndonesia :

Bahasa nggris :

$atematika :

PA :

R!#!-R!#! :

PEMILIHAN KELOMPOK PEMINATAN

Pilihan 2 : PA PS

Pilihan 3 : PA PS

$engetahui4

Petugas Pendaftaran !rang Tua/5ali Sis&a

666666666666666666 666666666666666666

$!#!#!% &

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

8/10

B"' !s !%* +i , ., !% &

2 ormulir Pendaftaran

3 Surat Tanda Lulus Sementara asli "ang men*antumkan / melampirkan nilai ;N

Sertifikat asil Tes TP% P

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

9/10

B)

7) %iisi oleh petugas pendaftaran

- -

Ni !i A i'

Blitar4 Juni 3829

Sis&a Pendaftar

666666666666666666

8/18/2019 Formulir PPDB 2016.xlsx

10/10