YAYASAN TARAKANITAKANTOR WILAYAH YOGYAKARTAJl. Dr.Sutomo 56, YogyaklartaTelp: 0274 - 564014, Fax: 0274 - 553518webmail: yogyakarta_tarakanita@tarakanita.or.id

No. Formulir

02 - 1 SD Tarakanita Bumijo

02 - 2 SD Tarakanita Tritis

02 - 3 SD Tarakanita Bumijo

04 - 1 SMA Stella Duce 1

04 - 2 SMA Stella Duce 2

04 - 3 SMA Stella Duce Bantul

03 - 1 SMP Stella Duce 1

03 - 2 SMP Stella Duce 201 - 1 TK Tarakanita Bumijo

01 - 1 KB Tarakanita Bumijo

Nomor Pendaftaran

pasfoto3 x 4

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TH. 20... / 20...

Petunjuk:1. Nomor Pendaftaran diisi oleh panitia Pendaftaran yang berada di Sekolah.2. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca3. Dimohon memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan yang disediakan

A. DATA CALON PESERTA DIDIK (Sesuai dengan Akte Kelahiran)

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Jenis Kelamin :

4. Tempat, tanggal Lahir :

5. Alamat :

6. No. Telepon/HP :

7. Agama :

9. Jumlah Saudara :

a

a

a

a

a

Laki-laki Perempuan

, - -

Islam Kristen Katolik

Lain-lainBudhaHindu

WNI

WNA

8. Kewarganegaraan:

B. ASAL SEKOLAH

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :a

C. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (AYAH):

Islam Kristen Katolik

Lain-lainBudhaHindu

Diploma

S 3

SMA

S 2

SMP

S 1

SD

Sarjana Muda

1. Nama :

2. Pekerjaan :

3. Nama Instansi :

4. Alamat Instansi :

5 Nomor Telepon / HP :

6. Jabatan :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Agama :

9. Alamat Rumah :

10.Penghasilan per bulan :

a

a

a

a

a

a

a

D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (I B U):

Islam Kristen Katolik

Lain-lainBudhaHindu

Diploma

S 3

SMA

S 2

SMP

S 1

SD

Sarjana Muda

1. Nama :

2. Pekerjaan :

3. Nama Instansi :

4. Alamat Instansi :

5 Nomor Telepon / HP :

6. Jabatan :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Agama :

9. Alamat Rumah :

10.Penghasilan per bulan :

a

a

a

a

a

a

a

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (WALI):

Islam Kristen Katolik

Lain-lainBudhaHindu

Diploma

S 3

SMA

S 2

SMP

S 1

SD

Sarjana Muda

1. Nama :

2. Pekerjaan :

3. Nama Instansi :

4. Alamat Instansi :

5 Nomor Telepon / HP :

6. Jabatan :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Agama :

9. Alamat Rumah :

10.Penghasilan per bulan :

a

a

a

a

a

a

a

3. Nomor Pendaftaran

4. Nomor Pendaftaran

F. DATA CALON PESERTA DIDIK LAIN (khusus bagi yang mendaftarkan lebih dari satu calon siswa):

Nama : 1. Nomor Pendaftaran

2. Nomor Pendaftaran

1. Apakah pada tahun ini Bapak/Ibu/Saudara mendaftarkan lebih dari satu anak di sekolah-sekolah di bawah Yayasan Tarakanita? Jawab: Ya Jumlah orang Tidak

2. Sekolah yang dituju:

3. Nama calon siswa

SD Tarakanita Bumijo

SD Tarakanita Tritis

SD Tarakanita Ngembesan

SMA Stella Duce 1

SMA Stella Duce 2

SMA Stella Duce Bantul

SMP Stella Duce 1

SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo

KB Tarakanita Bumijo

H. INFORMASI SEKOLAH TARAKANITA:

G. DATA SAUDARA KANDUNG CALON PESERTA DIDIK YANG SEKOLAH DI TARAKANITA:

1. Apakah putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini ada yang masih sekolah di Tarakanita?

Jawab: Ya Jumlah: orang Tidak

Nama :

Nama :

NIS :

Kelas

NIS :

Kelas

NIS :

Kelas

Nama :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.

Dibuat di :

Tanggal :

Telah diperiksa oleh, Orang Tua / Wali Peserta Didik Panitia

(nama terang) (nama terang)

a

Brosur GerejaTeman

Spanduk Web TarakanitaAlumni

Surat Kabar/Majalah Lain-lainSaudara

Radio Sekolah

Dari manakah Bapak/Ibu/Saudara mengenal sekolah ini?

2. Jika ada, putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini sekolah di:

SD Tarakanita Bumijo

SD Tarakanita Tritis

SD Tarakanita Ngembesan

SMA Stella Duce 1

SMA Stella Duce 2

SMA Stella Duce Bantul

SMP Stella Duce 1

SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo

KB Tarakanita Bumijo

Nomor Pendaftaran

Nama Sekolah:

TK Tarakanita Bumijo (Terakreditasi A)Jl. Sindunegaran Bumijo Yogyakarta, Telp. 0274 - 5844917

SD Tarakanita Bumijo (Terakreditasi A)Jl. Sindunegaran Bumijo Yogyakarta, Telp. 0274 - 512713

SD Tarakanita Tritis (Terakreditasi B)Kel. Purwobinangun, Pakem, Sleman Telp. 0274 - 7119910

SD Tarakanita Ngembesan (Terakreditasi A)Kel. Wonokerto, Turi, Sleman, Telp. 0274 - 7119911

SMP Stella Duce 1 Dagen (Terakreditasi A)Jl. Dagen No. 32 Yogyakarta Telp. 0274 - 587374

SMP Stella Duce 2 Suryodiningratan (Terakreditasi A)Jl. Suryodiningratan No. 33 Yogyakarta, Telp. 0274 - 37240

SMA Stella Duce 1 Sabirin (Terakreditasi A)Jl. Sabirin No. 1 - 3 Yogyakarta, Telp. 0274 - 513478

SMA Stella Duce 2 Trenggono (Terakreditasi A)

Nama Calon Siswa

Asal Sekolah

Alamat Tempat Tinggal

:

:

:

Jl. Dr. Sutomo No. 56, Yogyakarta - 55225 Telp. 0274 - 564014, 553518

YAYASAN TARAKANITAKANTOR WILAYAH YOGYAKARTA

ART AN KA AS NA ITY AAY

FO

RM

UL

IR P

EN

ER

IMA

AN

P

ES

ER

TA

DID

IK B

AR

U

TARAKANITA YOGYAKARTADIV.Ped/YTW/XI/2012

http://www.tarakanita.or.id

dedy-graficdesign

1: Form Formulir2: Form Formulir 3: Form Formulir4: COVER MAP PPDB5: COVER MAP BELAKANG