sirs 2013.xlsx

Tabel 4 Jenis Rumah SakitNO Jenis Rumah Sakit Uraian1 RSU Rumah Sakit Umum2 RS Jiwa/RSKO Rumah Sakit Jiwa/Ketergantungan Obat3 RSB Rumah Sakit Bersalin4 RS Mata Rumah Sakit Mata5 RS Kanker Rumah Sakit Kanker6 RSTP Rumah Sakit Tuberkulosis Paru7 RS Kusta Rumah Sakit Kusta8 RS Penyakit Infeksi Rumah Sakit Penyakit Infeksi9 RSOP Rumah Sakit Ortopedi

10 RSK P. Dalam Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam11 RSK Bedah Rumah Sakit Khusus Bedah12 RS Jantung Rumah Sakit Jantung13 RSK THT Rumah Sakit Khusus THT14 RS Stroke Rumah Sakit Stroke15 RSAB Rumah Sakit Anak dan Bunda16 RSK Anak Rumah Sakit Khusus Anak17 RSK Syaraf Rumah Sakit Khusus Syaraf18 RSK Ginjal Rumah Sakit Khusus Ginjal19 RSK GM Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Tabel 5 KelasNO Kepemilikan RS Kelas1 Kemkes, Pemprop, Pemkab/Kota/dll A, B, C, D, atau Tanpa kelas2 TNI/Polri 1, 2, 3, 4, atau Tanpa kelas

Tabel 11 Status Penyelenggara SwastaNO Agama1 Islam2 Katholik3 Protestan4 Hindu5 Budha6 Organisasi Sosial7 Perusahaan8 Perorangan

Tabel 12.1 Pentahapan AkreditasiNO Pentahapan1 5 Pelayanan2 12 Pelayanan3 16 Pelayanan

Tabel 12.2 Status AkreditasiNO Status1 Penuh2 Bersyarat3 Gagal

Formulir RL 1.2INDIKATOR PELAYANA RUMAH SAKIT

Kode RS : Kode RSNama RS : Nama RSTahun : Tahun

RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat InapTahun BOR LOS BTO TOI NDR GDR Rata-rata

NOKunjungan/Hari

1 2 3 4 5 6 7 8 1Tahun... 1

23456789

1011121314151617181920212223242526272829303132

Formulir RL 1.3FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP

:::

RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap

JENIS PELAYANAN JUMLAH TTPERINCIAN TEMPAT TIDUR PER KELAS

VVIP VIP I II III Kelas Khusus2 3 4 5 6 7 8 9

Penyakit DalamKesehatan AnakObstetriGenekologiBedahBedah ortopediBedah SyarafLuka BakarSarafJiwaPsikologiPenatalaksanaan NAPZATHTMataKulit & KelaminKardiologiparu-paruGeriatriRadioterapiKedokteran NuklirKustaRehabilitasi MedikIsolasiICUICCUNICU/PICUUmumGigi & MulutPelayanan Rawat DaruratSub TotalPerinatologi BayiTOTAL

Formulir RL 2

KETENAGAAN

Kode RS :Nama RS :Tahun :

NO. KODE KUALIFIKASI PENDIDIKANKEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki PerempuanTENAGA KESEHATAN

1 TENAGA MEDIS1.1 Dokter Umum1.2 Dokter PPDS *)1.3 Dokter Spes Bedah1.4 Dokter Spes Penyakit Dalam1.5 Dokter Spes Kes. Anak1.6 Dokter Spes Obgin1.7 Dokter Spes Radiologi1.8 Dokter Spes Onkologi Radiasi1.9 Dokter Spes Kedokteran Nuklir

1.10 Dokter Spes Anestesi1.11 Dokter Spes Patologi Klinik1.12 Dokter Spes Jiwa1.13 Dokter Spes Mata1.14 Dokter Spes THT1.15 Dokter Spes Kulit & Kelamin1.16 Dokter Spes Kardiologi1.17 Dokter Spes Paru1.18 Dokter Spes Saraf1.19 Dokter Spes Bedah Syaraf1.20 Dokter Spes Ortopedi1.21 Dokter Spes Urologi1.22 Dokter Spes Patologi Anatomi1.23 Dokter Spes Patologi Forensik1.24 Dokter Spes Rehabilitasi Medik1.25 Dokter Spes Bedah Plastik1.26 Dokter Spes Ked. Olahraga1.27 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik1.28 Dokter Spes Parasitologi Klinik1.29 Dokter Spes Gizi Medik1.30 Dokter Spes Farma klinik1.31 Dokter Spes lainnya1.32 Dokter Sub Spesialis Lainnya1.33 Dokter Gigi1.34 Dokter Gigi Spesialis1.99 Total (1.00-1.34)1.66 Dokter / Dokter Gigi MHA/MARS **)1.77 Dokter / Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **)1.88 S3 ( Dokter Konsultan ) ***)

NO. KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN

2 TENAGA KEPERAWATAN

2.1 S3 Keperawatan2.2 S2 Keperawatan2.3 S1 Keperawatan2.4 D4 Keperawatan

2.5 Perawatan Vokasional

2.6 Perawatan Spesial

2.7 Pembantu Keperawatan

2.8 S3 Kebidanan2.9 S2 Kebidanan

2.10 S1 Kebidanan2.11 D3 Kebidanan2.88 Tenaga Keperawatan Lainnya2.99 Total (2.00-2.88)

3 KEFARMASIAN3.1 S3 Farmasi / Apoteker3.2 S2 Farmasi / Apoteker3.3 Apoteker3.4 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia3.5 AKAFARMA *)3.6 AKFAR **)3.7 Analis Farmasi3.8 Asisten Apoteker / SMF3.9 ST Lab Kimia Farmasi

3.88 Tenaga Kefarmasian Lainnya3.99 Total (3.00-3.88)

4 KESEHATAN MASYARAKAT4.1 S3 Kesehatan masyarakat4.2 S3 Epidemiologi4.3 S3 Psikologi4.4 S2 Kesehatan masyarakat4.5 S2 Epidemiologi4.6 S2 Biomedik4.7 S2 Psikologi4.8 S1 Kesehatan masyarakat4.9 S1 psikologi

4.10 D3 Kesehatan Masyarakat4.11 D3 Sanitarian4.12 D1 Sanitarian4.88 Tenaga Kesehatan Masyarakat Lainnya4.99 Total (4.00-4.88)

5 GIZI5.1 S3 Gizi / Dietisien5.2 S2 Gizi / Dietisien5.3 S1 Gizi / Dietisien5.4 D4 Gizi / Dietisien5.5 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien5.6 D1 Gizi / Dietisien

5.88 Tenaga Gizi lainnya5.99 Total (5.00-5.88)


6 KETERAPIAN FISIK6.1 S1 Fisio Terapis6.2 D3 Fisio Terapis6.3 D3 Okupasi Terapis6.4 D3 Terapi Wicara6.5 D3 Ortopedi6.6 D3 Akupuntur

6.88 Tenaga Keterapian Fisik lainnya6.99 Total (6.00-6.88)

7 KETEKNISIAN MEDIS7.1 S3 Opto Elektronika & Apl laser7.2 S2 Opto Elektronika & Apl laser7.3 Radiografer7.4 Radioterapis (Non Medis )7.5 D4 Fisika Medik7.6 D3 Tehnik Gigi7.7 D3 Tehnik Radiologi & Radioterapi7.8 D3 Refraksionis Optisien7.9 D3 Perekam Medis

7.10 D3 Tehnik Elektromedik7.11 D3 Analis Kesehatan7.12 D3 Informasi Kesehatan7.13 D3 Kardivaskuler7.14 D3 Orthotik Prostetik7.15 D1 Tehnik Transfusi7.16 Tehnisi Gigi7.17 Tenaga IT Dengan Tehnologi Nano7.18 Tehnisi Patologi Anatomi7.19 Tehnisi Kardiovaskuler7.20 Tehnisi Elektromedis7.21 Akupuntur Terapi7.22 Analis Kesehatan7.88 Tenaga Keterapian Fisik lainnya7.99 Total (7.88-799)

TENAGA NON KESEHATAN8 Doktoral

8.1 S3 Biologi8.2 S3 Kimia8.3 S3 Ekonimi / Akuntansi8.4 S3 Administrasi8.5 S3 Hukum8.6 S3 Tehnik8.7 S3 Kes Sosial8.8 S3 Fisika8.9 S3 Komputer

8.10 S3 Statistik8.88 Doktoral lainnya8.99 Total (8.00-8.88)


9 PASCA SARJANA9.1 S3 Biologi9.2 S3 Kimia9.3 S3 Ekonimi / Akuntansi9.4 S3 Administrasi9.5 S3 Hukum9.6 S3 Tehnik9.7 S3 Kes Sosial9.8 S3 Fisika9.9 S3 Komputer

9.10 S3 Statistik9.11 S2 Administrasi Kes. Masy9.88 Pasca Sarjana lainnya (S2)9.99 Total (9.00-9.99)10 SARJANA

10.1 S3 Biologi10.2 S3 Kimia10.3 S3 Ekonimi / Akuntansi10.4 S3 Administrasi10.5 S3 Hukum10.6 S3 Tehnik10.7 S3 Kes Sosial10.8 S3 Fisika10.9 S3 Komputer

10.10 S3 Statistik10.88 Sarjana lainnya10.99 Total (10.00-10.88)

11 SARJANA MUDA11.1 Sarjana Muda Biologi11.2 Sarjana Muda Kimia11.3 Sarjana Muda Ekonomi/Akuntansi11.4 Sarjana Muda Administrasi11.5 Sarjana Muda Hukum11.6 Sarjana Muda Tehnik11.7 Sarjana Muda Kes. Sosial11.8 Sarjana Muda Statistik11.9 Sarjana Muda Komputer

11.10 Sarjana Muda Sekretaris11.88 Sarjana Muda /D3 Lainnya11.99 Total (11.00-11.88)

12 SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA12.1 SMA/SMU12.2 SMEA12.3 STM12.4 SMKK12.5 SPSA12.6 SMTP12.7 SD Kebawah

12.88 SMTA Lainnya12.99 Total (12.00-12.88)

Formulir RL 3.1KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP


NO JENIS PELAYANANPASIEN PASIEN PASIEN

PASIEN KELUAR MATIJUMLAH PASIEN JUMLAH RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS

AWAL MASUK KELUAR LAMA AKHIR HARIVVIP VIP I II III

KELASTAHUN HIDUP ≤ 48 JAM ≥ 48 JAM DIRAWAT TAHUN PERAWATAN KHUSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 161 Penyakit Dalam2 Kesehatan Anak3 Obstetri4 Genekologi5 Bedah6 Bedah ortopedi7 Bedah Syaraf8 Luka Bakar9 Saraf

10 Jiwa11 Psikologi12 Penatalaksanaan NAPZA13 THT14 Mata15 Kulit & Kelamin16 Kardiologi17 paru-paru18 Geriatri19 Radioterapi20 Kedokteran Nuklir21 Kusta22 Rehabilitasi Medik23 Isolasi24 ICU25 ICCU26 NICU/PICU27 Umum28 Gigi & Mulut29 Pelayanan Rawat Darurat77 SUB TOTAL88 Perinatologi99 TOTAL

Formulir RL 3.2KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


NO JENIS PELAYANAN TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN MATI DOARUJUKAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK PULANG DI IGD

1 2 3 4 5 6 7 8 91 Bedah2 Non Bedah3 Kebidanan4 Psikiatrik5 Anak

99 TOTAL

Formulir RL 3.3KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT


NO JENIS KEGIATAN JUMLAH1 2 31 Tumpatan Gigi Tetap2 Tumpatan Gigi Sulung3 Pengobatan Pulpa4 Pencabutan Gigi Tetap5 Pencabutan Gigi Sulung6 Pengobatan Periodontal7 Pengobatan Abses8 Pembersihan Karang Gigi9 Prothese Lengkap

10 Prothese Sebagian11 Prothese Cekat12 Orthodonti13 Jacket/Bridge14 Bedah Mulut99 Total

Formulir RL 3.4KEGIATAN KEBIDANAN


NO JENIS KEGIATAN

RUJUKAN NON RUJUKANDIRUJUK NOMEDIS NON MEDIS

RUMAH BIDANPUSKES FASKES Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

SAKIT MAS LAIN Hidup Mati Total Hidup Mati Total Hidup Mati Total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 11 Persalinan Normal 12 Pers dg komplikasi 1.1

2.1 Perd sbi Persalinan 1.22.2 Perd sdh Persalinan 22.3 Pre Eciampsi 2.12.4 Eciampsi 2.22.5 Infeksi 32.6 lain-lain 3.13 Section caesaria 3.24 Abortus 3.35 Imunisasi - TT1 3.4

- TT2 3.599 Total 3.6

3.73.8

Formulir RL 3.5KEGIATAN PERINATOLOGI


JENIS KEGIATAN

RUJUKAN NON RUJUKANDIRUJUKMEDIS NON MEDIS

RUMAH BIDANPUSKES FASKES Mati Jumlah Mati Jumlah Mati Jumlah

SAKIT MAS LAIN Total Total Total2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Bayi Lahir Hidup

< 2500 gramKematian PerinatalKelahiran MatiMati Neonatal < 7 HariSebab kematianAsphyxiaTrauma KelahiranBBLRTetanus NeonatorumKelainan CongenitalISPADiarelain - lainTotal

≥ 2500 gram

Formulir RL 3.6KEGIATAN PEMEBEDAHAN


NO. SPESIALISASI TOTAL KHUSUS BESAR SEDANG KECIL1 2 3 4 5 6 71 Bedah2 Obstetrik & Ginekologi3 Bedah Syaraf4 THT5 Mata6 Kulit & Kelamin7 Gigi & Mulut8 Bedah Anak9 Kardiovaskuler

10 Bedah Ortopedi11 Thoraks12 Digestive13 Urologi14 Lain-lain99 Total

KEGIATAN RADILOGI


NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3RADIODIAGNOSTIK

1 Foto Tanpa bahan kontras2 Foto dengan bahan kontras3 Foto dengan rol film4 Flouroskopi5 Foto gigi6 C.T Scan7 Lymphografi8 Angiographi9 lain-lain

RADIOTERAPI1 Jumlah kegiatan Radioteraphi2 Lain-lain

KEDOKTERAN NUKLIR1 Jumlah Kegiatan Diagnostik2 Jumlah Kegiatan Terapi3 Lain-lain

IMAGING/PENCTRAAN1 USG2 MRI3 Lain-lain

99 TOTAL

Formulir RL 3.7

PEMERIKSAAN LABORATORIUM


NO JENIS KEGIATAN JUMLAH1 2 3

Patologi Klinik1 HEMATOLGI

1.1 Sitologi Sel darah1.1.1 Eosinofil, hitung jumlah1.1.2 Eritrosit, hitung jumlah1.1.3 Leukosit, hitung jenis1.1.4 Leukosit, hitung jumlah1.1.5 Limfosit plasma Biru, hitung jumlah1.1.6 Morfologi sel1.1.7 Retikulosit, hitung jumlah1.1.8 Trombosit, hitung jumlah1.2 Sitokimia Darah

1.2.1 Besi, pewarnaan1.2.2 Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan1.2.3 Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan1.2.4 Periodic acid Schiff/PAS, pewarnaan1.2.5 periksidase, pewarnaan1.2.6 Sudan Black B, pewarnaan1.3 Analisa HB

1.3.1 Hemoglobin A2, penetapan kadar1.3.2 Hemoglobin F, identifikasi1.3.3 Hemoglobin F, penetapan kadar1.4 Perbankan darah

1.4.1 Coomb's percob. Direk, indirek1.4.2 penetapan golongan darah A, B, O, Rh, dll1.4.3 uji saring antibodi pada darah donor1.4.4 Uji silang mayor/minor1.5 Hemostasis

1.5.1 Agregasi trombosit1.5.2 Antitrombin III1.5.3 Cryofibrinogen/cryglobulin1.5.4 D Dimer1.5.5 Euglobin Clotysis1.5.6 Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X1.5.7 Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar1.5.8 Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar1.5.9 Fibrinogen Degradation Product/FDP

1.5.10 Fibrinogen, penetapan kadar1.5.11 pembekuan, masa1.5.12 Pembendungan, Percobaan1.5.13 Perdarahan, masa1.5.14 Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-11.5.15 Protein C1.5.16 Protein S1.5.17 Protrombin Plasma, masa1.5.18 Retraksi bekuan1.5.19 Trombin, masa1.5.20 Trombin, penetapan waktu seri

1.6 Pemeriksaan lain1.6.1 Eritrosit, ketahanan osmotik1.6.2 Ham's test1.6.3 Hematokrit, penetapan nilai1.6.4 Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER1.6.5 Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER1.6.6 Laju endapan darah1.6.7 Sel L.E1.6.8 Volume Eritrosit Rata-rata/VER

2 KIMIA KLINIK2.1 Protein dan NPN

Formulir RL 3.8

2.1.1 Albumin2.1.2 Amoniak

2.1.3 Asam urat2.1.4 bilirubin2.1.5 Gamma globulin2.1.6 Globulin2.1.7 Haptoglobin2.1.8 Kreatinin2.1.9 Methemoglobin

2.1.10 Mikroalbumin2.1.11 Myoglobin2.1.12 Porfirin2.1.13 Protein Bence Jones2.1.14 Protein Elektroforesis2.1.15 Protein Esbach2.1.16 protein, penetapan kualitatif2.1.17 protein, penetapan semikuantitatif2.1.18 Protein total, penetapan kuantitatif2.1.19 Urea/BUN2.1.20 Urobilin2.1.21 Urobilinogen

2.2 Karbohidrat2.2.1 Amilum2.2.2 Fruktosa2.2.3 Galaktosa2.2.4 Glukosa2.2.5 Laktosa2.3 Lipid, Lipoprotein, Apoprotein

2.3.1 Apoprotein A/B2.3.2 Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid2.3.3 Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL)2.3.4 Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL)2.3.5 Kolesterol total2.3.6 lipid total2.3.7 Lipoprotein (a)/Lp (a)2.3.8 Small Dense LDL2.3.9 Trigliserida2.4 Enzim

2.4.1 Alkasi Fosfatase2.4.2 Aldolase/ADL2.4.3 Amilase2.4.4 Asam fosfatase2.4.5 Cholinesterase2.4.6 Creatinin, Kinase, MB Iso enzym2.4.7 Creatinin, Phosphokinase CPK-NAC= Creatinin Kinase-CK2.4.8 Gamma GT/Glutamil Transferase2.4.9 Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH

2.4.10 Transferase/AST2.4.11 Glutamat Piruvat Transaminase/GPT=Alanin Amino Transferase/ALT2.4.12 Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH2.4.13 Isositrat Dehidrogenase/ICD2.4.14 Laktat Dehidrogenase/LDH2.4.15 Leucine Amino Peptidase/LAP2.4.16 Lipase

2.5 Mikronutrient dan Monitoring Kadar terapi obat2.5.1 Aminofilin/Teofilin2.5.2 Asam folat2.5.3 Besi, penetapan kadar2.5.4 Besi - TIBC2.5.5 Besi, unsaturated IBC2.5.6 Digitoksin2.5.7 Digoksin2.5.8 Fenitoin2.5.9 Fenobarbital

2.5.10 Ferritin2.5.11 Iodium2.5.12 Isoniazid2.5.13 Karbamazepin2.5.14 Magnesium2.5.15 Metotreksat2.5.16 Propanolol

2.5.17 Seng2.5.18 Siklosporin

2.5.19 Tembaga2.5.20 Vitamin A2.5.21 Vitamin B12

2.6 Elektrolit2.6.1 fosfat anorganik2.6.2 Kalium2.6.3 Kalsium2.6.4 Klorida2.6.5 Natrium2.6.6 Magnesium2.7 Fungsi Organ

2.7.1 Asam laktat2.7.2 Creatinin clearance2.7.3 Cystatin C2.7.4 Indeks Ikterus2.7.5 Insulin clearance2.7.6 Insulin dalam plasma2.7.7 Kalsium2.7.8 Lemak, tes absorbsi2.7.9 Urea clearance2.8 Hormon dan Fungsi Endoktrin

2.8.1 Adenocorticotropin Hormon/ACTH2.8.2 Anti Diuretik Hormon/ADH Respon2.8.3 Aldosteron2.8.4 Calcitonin2.8.5 C Peptide2.8.6 Estrogen2.8.7 Estradiol, 17 Beta2.8.8 Follicle Stimulating Hormon2.8.9 Fruktosamin

2.8.10 Gastrin2.8.11 Glucocorticoid2.8.12 Growth Hormon2.8.13 Hb glikosilat/HbA1c2.8.14 Human Chorionic Gonadotropin/HCG2.8.15 Insulin Growth Factor 1 /IGF12.8.16 Iodine uptake dan saturasi /T3 dan T4 uptake2.8.17 Insulin2.8.18 Keton2.8.19 Kortisol2.8.20 Luteinizing Hormon/LH2.8.21 Pankreas, fungsi dengan tes triolen2.8.22 Pregnandiol2.8.23 Progesteron2.8.24 Prolaktin2.8.25 Renin2.8.26 Testosteron2.8.27 Thyroglobulin2.8.28 Thyroxin dalam serum/T42.8.29 Thyrotropic Release Factor Assay2.8.30 Thyroid Stimulating Hormon/TSH2.8.31 Thyroid. Tes fungsi yang lain2.8.32 Vinyi Menadlic Acid/VMA

2.9 Pemeriksaan Lain2.9.1 Analisa batu2.9.2 Analisa cairan otak2.9.3 Analisa Cairan sendi2.9.4 Analisa caitan tubuh2.9.5 jumlah, morfologi2.9.6 Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan2.9.7 Hemosiderin2.9.8 Homosistein2.9.9 Oval fat bodies

2.9.10 Sel, hitung jenis2.9.11 Sel, hitung jumlah2.9.12 Tes kehamilan2.9.13 Troponin T/I2.9.14 Urinalisis

99 TOTAL

Formulir RL 3.9

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Kode RS :

Nama RS :

Tahun :

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH NO JENIS TINDAKAN JUMLAH

1 Medis 3.6 Analisa Persiapan Kerja

1.1 Gait Analyzer 3.7 latihan relaksasi

1.2 EMG 3.8 Analisa & Intervansi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor

1.3 Uro Dinamic 3.9 Lain-lain

1.4 Side Back 4 Terapi Wicara1.5 E N Tree 4.1 Fungsi Bicara1.6 Spyrometer 4.2 Fungsi Bahasa / Laku1.7 Static Bicycle 4.3 Fungsi Menelan1.8 Tread Mill 4.4 Lain-lain1.9 Body Platysmograf 5 Psikologi

1.10 Lain-lain 5.1 Psikolog Anak2 Fisioterapi 5.2 Psikolog Dewasa

2.1 Latihan Fisik 5.3 Lain-lain2.2 Aktinoterapi 6 Sosial Medis2.3 Elektroterapis 6.1 Evaluasi Lingkungan Rumah2.4 Hidroterapi 6.2 Evaluasi Ekonomi2.5 Traksi Lumbal & Cervical 6.3 Evaluasi Pekerjaan

2.6 Lain-lain 6.4 Lain-lain3 Okupasiterapi 7 Ortotik Prostetik

3.1 Snoosin Room 7.1 Pembuatan Alat bantu3.2 Sensori Integrasi 7.2 Pembuatan Alat Anggota Tiruan3.3 Latihan Aktifitas kehidupan sehari-hari 7.3 Lain-lain3.4 Proper Body Mekanik 8 Kunjungan Rumah3.5 Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat 99 Total

Formulir RL 3.10

KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS

Kode RS :

Nama RS :

Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH1 2 31 Elektro Encephalografi (EEG)2 Elektro Kartdiografi (EKG)3 Elektro Myographi (EMG)4 Echo Cardiographi (ECG)5 Endoskopi (semua bentuk )6 Hemodialisa7 Densometri Tulang8 Bedah9 Pungsi

10 Spirometri11 Tes Kulit/Alergi/Histamin12 Topometri13 Tredmill/Exercise Test14 Akupuntur15 Hiperbarik16 Herba/Jamu88 Lain-lain99 Total

Formulir RL 3.11KEGIATAN KESEHATAN JIWA


NO JENIS PELAYANAN JUMLAH1 2 31 Psikotes2 Konsultasi3 Terapi Medikamentosa4 Elektro Medik5 Psikoterapi6 Play Therapy7 Rehabilitasi Medik Psikiatrik

99 TOTAL

Formulir RL 3.12

KEGIATAN KELUARGA BERENCANA


NO METODEKONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK KB BARU DENGAN KONDISI

KUNJUNGAN ULANGKELUHAN EFEK SAMPING 3.13. Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep

ANC TOTAL ABORTUS LAINNYA JUMLAH DIRUJUKA. Pengadaan Obat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14NO

1 IUD2 Pil 13 Kondom 14 Obat vaginal 25 MO Pria 36 MO Wanita 997 Suntikan8 Implant B. Penulisan dan Pelayanan Resep

99 TOTALNO

1123

99

Pasca Persalinan

BUKAN RUJUKAN

RUJUKAN R. INAP

RUJUKAN R. JALAN

PASCA PERSALINAN

Formulir RL 3.13

KEGIATAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

: Kode RS: Nama RS: Tahun

3.13. Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep NO.

A. Pengadaan Obat

GOLONGAN OBAT JUMLAH ITEM OBAT11

2 3 4 5 2Obat Genetik 3Obat Non Genetik Formulatorium 4Obat non Genetik 5TOTAL 6

7B. Penulisan dan Pelayanan Resep 8

GOLONGAN OBAT RAWAT JALAN IGD RAWAT INAP9

102 3 4 5 11

Obat Genetik 12Obat Non Genetik Formulatorium 13Obat non Genetik 14TOTAL 99

JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

JUMLAH ITEM OBAT FORMATORIUM YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT

Formulir RL 3.14

KEGIATAN RUJUKAN

:::

JENIS SPESIALISASIRUJUKAN DIRUJUKDITERIMA DARI RS LAIN

PASIEN RUJUKAN2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Penyakit DalamBedahKesehatan AnakObsterik & GynekologiKeluarga BerencanaSarafJiwaTHTMataKulit & KelaminGigi & MulutRadiologiParu-paruSpesialis lainTotal

DITERIMA DARI

PUSKESMAS

DITERIMA DARI

FASILITAS KES LAIN

DIKEMBALIKAN KE PUSKESMAS

DIKEMBALIKAN KE FASILITAS KES LAIN

DIKEMBALIKAN KE RS ASAL PASIEN DATANG

SENDIRIDITERIMA KEMBALI

Formulir RL 3.15

CARA BAYAR


NO CARA PEMBAYARANPASIEN RAWAT INAP JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN

RADIOLOGI LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Membayar

1.1 Penuh

1.2 Keringanan

2 Asuransi

2.1 Askes

2.2 Asuransi Lain

2.3 Jamkesmas / Jamkesda

2.4 Kontrak

3 Gratis

3.1 Kartu Sehat

3.2 Keterangan Tidak Mampu

3.3 Lain-Lain

99 Total

JUMLAH PASIEN RAWAT JALANJUMLAH PASIEN

KELUAR

JUMLAH LAMA DIRAWAT LABORATORIU

M

Formulir RL 5.1

PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

Kode RS :Nama RS :Bulan :Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH1 2 31 Pengunjung Baru2 Pengunjung Lama

Formulir RL 5.2KUNJUNGAN RAWAT JALAN

Kode RS :Nama RS :Bulan : , Tahun :

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH1 2 31 Penyakit Dalam2 Bedah3 Kesehatan Anak (Nonatal)4 Kesehatan Anak Lainnya5 Obstetrik & Ginekologi (ibu hamil )6 Obstetrik & Ginekologi Lainnya7 Keluarga Berencana8 Bedah Syaraf9 Saraf

10 Jiwa11 Napsa12 Psikologi13 THT14 Mata15 Kulit dan Kelamin16 Gigi & Mulut17 Geriatri18 Kardiologi19 Radiologi20 Bedah Ortopedi21 Paru-Paru22 Kusta23 Umum24 Rawat Darurat25 Rehabilitasi Medis26 Akupuntur Medik27 Konsultasi Gizi28 Day Care29 Lain-lain30 Total

Formulir RL 5.3

Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap


No urut ICD Deskripsi

Laki-laki PR1 2 3 23 24 25 26123456789

10

Formulir RL 5.4Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

Kode RS :Nama RS :Bulan :Tahun :

No urut ICD Deskripsi

Laki-laki PR1 2 3 23 24 25 26123456789

10

Pasien Keluar (Hidup & Mati ) Menurut Jenis

KelaminJumlah Pasien Keluar Hidup

Jumlah Pasien Keluar Mati

Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin Jumlah Kasus

Baru (23+24)Jumlah

Kunjungan

sirs 2013.xlsx

Documents