Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

No

1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041

Tanggal Pemeriksaan *

IDENTITAS

No Rekam Medis No KTP *

424344454647484950

xxx xxx xxx xxx

Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal LahirJenis Kelamin

xxx xxx xxx xxx

Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

xxx xxx xxx

Status Suku PekerjaanGolongan Darah

xxx xxx xxx xxx

WAWANCARA IMT

Keterangan MerokokKurang

Aktivitas Fisik

Kurang Makan Sayur

Konsumsi Alkohol

Tinggi Badan

Berat Badan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol TrigliseridaLingkar PerutGula Darah

SewaktuGula Darah

PuasaKolesterol

Total

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

LDL HDLArus

Puncak Ekspirasi

(APE)

Kadar Alkohol

Pernafasan

Tes Amfetamin

Urin

Benjolan Abnormal Payudara

Pap Smear

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA

Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2Hasil

Periksa IVA

xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG

xxx xxx xxx xxx

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi DirujukDarah Lengkap

Urin Rutin &

Mikroskopik

xxx xxx xxx xxx

tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir

alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

diagnosa5 merokok kurang_aktifitaskurang_sayurkonsumsi_alkohol tb bb

lp sistol diastol gds gdp ape

benjolan_payudarapositif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da

status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida

ldl hdl kadar_alkohtesamfetamiekg radiologi darah_leng

urin_rutin dirujuk

2 fktp

SurveilansPTM_FKTPdboutputSheet3