YAYASAN TARAKANITAKANTOR WILAYAH YOGYAKARTAJl. Dr.Sutomo 56, YogyakartaTelp: 0274 - 564014, Fax: 0274 - 553518websitel: yogyakarta.tarakanita.or.id

No. Formulir

02 - 1 SD Tarakanita Bumijo

02 - 2 SD Tarakanita Ngembesan

04 - 1 SMA Stella Duce 1

04 - 2 SMA Stella Duce 2

03 - 1 SMP Stella Duce 1

03 - 2 SMP Stella Duce 201 - 1 TK Tarakanita Bumijo

01 - 1 KB Tarakanita Bumijo

Nomor Pendaftaran

pasfoto3 x 4

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TH. 20... / 20...

Petunjuk:1. Nomor Pendaftaran diisi oleh panitia Pendaftaran yang berada di Sekolah.2. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca3. Dimohon memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan yang disediakan

A. DATA CALON PESERTA DIDIK (Sesuai dengan Akte Kelahiran)

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

4. Jenis Kelamin :

5. Tempat, Tanggal Lahir :

6. Alamat :

7. No. Telepon/ HP :

8. Agama :

9. Kewarganegaraan :

10. Golongan Darah : / 11. Berat Badan Kg. / 12. Tinggi Badan Cm.

:

a

a

Laki-laki Perempuan

/ - -

Islam Kristen Katolik Lain-lainBudhaHindu

WNI Pribumi WNI Keturunan WNA

B. ASAL SEKOLAH

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

C. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (AYAH):

/ - -

Lain-lain

PNS

Petani

TNI / Polri Wiraswasta PensiunanPegawai Swasta

Tidak Bekerja / Buruh

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Pekerjaan :

4. Nama Instansi :

5. Alamat Instansi :

6. Nomor Telepon / HP :

7. Jabatan :

8. Pendidikan Terakhir :

9. Agama :

10. Alamat Rumah :

11. Penghasilan per bulan :

12. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

a

a

a

Islam KristenKatolik Lain-lainBudhaHindu

D.2 D.3 S3SMA S2SMP S1SD

/

Rp. /bln.

Bn./Dhe

D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (I B U):

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (WALI):

F. DATA CALON PESERTA DIDIK LAIN (khusus bagi yang mendaftarkan lebih dari satu calon siswa):

3. Nomor Pendaftaran

4. Nomor Pendaftaran

Nama : 1. Nomor Pendaftaran

2. Nomor Pendaftaran

1. Apakah pada tahun ini Bapak/Ibu/Saudara mendaftarkan lebih dari satu anak di sekolah-sekolah di bawah Yayasan Tarakanita? Jawab: Ya Jumlah orang Tidak

2. Sekolah yang dituju:

3. Nama calon siswa

SD Tarakanita Bumijo

SD Tarakanita Ngembesan

SMA Stella Duce 1

SMA Stella Duce 2

SMP Stella Duce 1

SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo

KB Tarakanita Bumijo

/ - -

Lain-lain

PNS

Petani

TNI / Polri Wiraswasta PensiunanPegawai Swasta

Tidak Bekerja / Buruh

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Pekerjaan :

4. Nama Instansi :

5. Alamat Instansi :

6. Nomor Telepon / HP :

7. Jabatan :

8. Pendidikan Terakhir :

9. Agama :

10. Alamat Rumah :

11. Penghasilan per bulan :

12. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

a

a

a

Islam KristenKatolik Lain-lainBudhaHindu

D.2 D.3 S3SMA S2SMP S1SD

/

Rp. /bln.

/ - -

Lain-lain

PNS

Petani

TNI / Polri Wiraswasta PensiunanPegawai Swasta

Tidak Bekerja / Buruh

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan :

5. Nama Instansi :

6. Alamat Instansi :

7. Nomor Telepon / HP :

8. Jabatan :

9. Pendidikan Terakhir :

10. Agama :

11. Alamat Rumah :

12. Penghasilan per bulan :

13. Nomor Kartu Keluarga / C1 :

a

a

a

Islam KristenKatolik Lain-lainBudhaHindu

D.2 D.3 S3SMA S2SMP S1SD

/

Rp. /bln.

Bn./Dhe

H. INFORMASI SEKOLAH TARAKANITA:

G. DATA SAUDARA KANDUNG CALON PESERTA DIDIK YANG SEKOLAH DI TARAKANITA:

1. Apakah putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini ada yang masih sekolah di Tarakanita?

Jawab: Ya Jumlah: orang Tidak

Nama :

Nama :

NIS :

Kelas

NIS :

Kelas

NIS :

Kelas

Nama :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.

Dibuat di :

Tanggal :

Telah diperiksa oleh, Orang Tua / Wali Peserta Didik Panitia

(nama terang) (nama terang)

a

Brosur GerejaTeman

Spanduk Web TarakanitaAlumni

Surat Kabar/Majalah Lain-lain

Saudara

Orang Tua

Radio

TV Sekolah

Dari manakah Bapak/Ibu/Saudara mengenal sekolah ini?

2. Jika ada, putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini sekolah di:

SD Tarakanita Bumijo

SD Tarakanita Ngembesan

SMA Stella Duce 1

SMA Stella Duce 2

SMP Stella Duce 1

SMP Stella Duce 2TK Tarakanita Bumijo

KB Tarakanita Bumijo

Bn./Dhe

1: Form Formulir2: Form Formulir 3: Form Formulir