FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

Petunjuk:

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali

1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................2. Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................................................................3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki4. Status : Kawin Tidak Kawin Duda/Janda5. Agama : Islam Katolik Kristen

Budha Hindu Lain-lain6. Kewarganegaraan : WNI WNA7. Alamat Surat : .........................................................................................................................................

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

8. Alamat Asal : .........................................................................................................................................Kabupaten/Kota : .........................................................................................................................................Propinsi : .........................................................................................................................................

9. No. Telepon Rumah : .............................................. No. HP: ........................................................................... 10. Alamat E-mail : ........................................................................................................................................11. Nama Orang Tua/Wali : .........................................................................................................................................

Tingkat Pendidikan : Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1. Nama Sekolah Menengah : ......................................................................................................................

2. Alamat Sekolah : ......................................................................................................................Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................Propinsi : ......................................................................................................................

3. Jurusan:

Jurusan Negeri Swasta Jurusan Negeri Swasta

SMA/MA IPA SMK TeknikJurusan....................................

SMA/MA IPS SMK KetrampilanJurusan....................................

SMA/MA Bahasa SMF

SMK Ekonomi Lain-lain.................................................

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswasebesar Rp ……………………………..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya…

JALUR PRESTASIberi √ pada pilihan:

Rapor Seni & Olahraga

D. Program Studi Yang Dipilih

Fakultas Program Studi Jenjang Pilihan I Pilihan II Pilihan IIIKeguruan dan Ilmu Pendidikan

Bimbingan dan Konseling S1 Pendidikan Agama Katolik S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar S1 Pendidikan Bahasa Inggris S1 Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia S1 Pendidikan Sejarah S1 Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan Pendidikan Ekonomi S1

Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Kekhususan Pendidikan Akuntansi S1

Pendidikan Matematika S1 Pendidikan Fisika S1 Pendidikan Biologi S1 Pendidikan Kimia S1

Ekonomi Akuntansi S1 Manajemen S1 Ekonomi S1

Sastra Sastra Indonesia S1 Sastra Inggris S1 Sejarah S1

Sains dan Teknologi

Teknik Elektro S1 Teknik Mesin S1 Teknik Informatika S1 Matematika S1

Farmasi Farmasi S1 Psikologi Psikologi S1

E. Sumber informasi tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Sanata DharmaSaya mendapat informasi dari (pilihan boleh lebih dari 1) Pihak yang mengenal USD Alumni USD Pameran (Expo) Pendidikan Website USD (Internet) Media Massa: Koran, Majalah, Radio, TV Media Informasi: Baliho, Spanduk, Poster, Brosur Lain-lain, sebutkan: .................................................................................................................................................................

PERNYATAAN:Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( ……………………………………… )Nama dan Tanda Tangan