formulir-ppdb-2015
DESCRIPTION
rTRANSCRIPT
7/21/2019 formulir-ppdb-2015
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 1/3
FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD
Tanggal: / / REG : / /
- Tingkat : Program : /
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : N I S :
. N!"!R SERI IJ#$#% S"P : D N -
e. N!"!R SERI SK%&N : D N -
'. No &(ian Nasional S"P/"Ts : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
g. No.In)k Kepen))kan *NIK+ :
,. Tempat Tgl La,ir : / /
i. #gama :
(. erkeb)t),an K,)s)s :
k. #lamat Tempat Tinggal :
- )s)n : RT R0
- Kel)ra,an / esa : Koe Pos
- Kecamatan :
- Kab)paten/Kota :
- Pro1insi :
l. #lat Transportasi ke Sekola, :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon R)ma, : - No %P :
o. Email Pribai :
p. No &(ian Nasional S"P/"Ts : *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
2. #paka, Sebagai Penerima KPS :
N!. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
7/21/2019 formulir-ppdb-2015
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 2/3
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r Nama #3a, : Ta,)n La,ir
- erkeb)t),an K,)s)s :
- Peker(aan :
- Peniikan :
- Peng,asilan )lanan : DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
s. Nama Ib) : Ta,)n La,ir
- erkeb)t),an K,)s)s :
- Peker(aan :
- Peniikan :
- Peng,asilan )lanan :
DATA WALI
t. Nama 0ali : Ta,)n La,ir
- Peker(aan :
- Peniikan :
- Peng,asilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
). Tinggi aan :
cm v erat aan :
Kg
4. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekola, : 5+ lebi, ari 6 km seb)tkan : Km
7. 0akt) Temp), erangkat Kesekola, : 5+ (ika lebi, ari 89 menit seb)tkan : "enit
3. J)mla, Sa)ara Kan)ng :
CATATAN PRESTASI
. Jenis Pes!"si Tin#$"! N"%" Pes!"si T"&'n Peneen##""n
BEASISWA
7/21/2019 formulir-ppdb-2015
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 3/3
aa Jenis Peneen##"" / S'%*e T"&'n M'"i T"&'n Se
6
5
;
<ang bertana tangan !rang T)a/0ali ata) Sis4a
bertangg)ng (a4ab secara ,)k)m ter,aap kebenaran ata 3ang tercant)m. Responen
Tana Tangan = Nama Terang
............................... ......................... 59
* ...........................................................