7/21/2019 formulir-ppdb-2015

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 1/3

  FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD

Tanggal:   / / REG : / /

- Tingkat : Program : /

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. N I S N :   N I S :

. N!"!R SERI IJ#$#% S"P : D N -

e. N!"!R SERI SK%&N : D N -

'. No &(ian Nasional S"P/"Ts : - - - - - -  *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

g. No.In)k Kepen))kan *NIK+ :

,. Tempat Tgl La,ir :     /   /  

i. #gama : 

(. erkeb)t),an K,)s)s :  

k. #lamat Tempat Tinggal :  

- )s)n :   RT   R0  

- Kel)ra,an / esa :   Koe Pos 

- Kecamatan :  

- Kab)paten/Kota :  

- Pro1insi :  

l. #lat Transportasi ke Sekola, :  

m. Jenis Tinggal :  

n. No Telepon R)ma, :   - No %P :

o. Email Pribai :  

p. No &(ian Nasional S"P/"Ts :  *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

2. #paka, Sebagai Penerima KPS : 

N!. KPS :  *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

7/21/2019 formulir-ppdb-2015

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 2/3

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r Nama #3a, : Ta,)n La,ir

  - erkeb)t),an K,)s)s :  

- Peker(aan :  

- Peniikan :  

- Peng,asilan )lanan :  DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

s. Nama Ib) :   Ta,)n La,ir

- erkeb)t),an K,)s)s :  

- Peker(aan :  

- Peniikan :  

- Peng,asilan )lanan :  

DATA WALI

t. Nama 0ali :   Ta,)n La,ir

- Peker(aan :  

- Peniikan :  

- Peng,asilan :  

DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

). Tinggi aan : 

cm v erat aan : 

Kg

4. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekola, : 5+ lebi, ari 6 km seb)tkan :   Km

7. 0akt) Temp), erangkat Kesekola, : 5+ (ika lebi, ari 89 menit seb)tkan : "enit

3. J)mla, Sa)ara Kan)ng : 

CATATAN PRESTASI

. Jenis Pes!"si Tin#$"! N"%" Pes!"si T"&'n Peneen##""n

 

BEASISWA

7/21/2019 formulir-ppdb-2015

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-ppdb-2015-56da535ce499f 3/3

aa Jenis Peneen##"" / S'%*e T"&'n M'"i T"&'n Se

6

5

;

<ang bertana tangan !rang T)a/0ali ata) Sis4a

bertangg)ng (a4ab secara ,)k)m ter,aap kebenaran ata 3ang tercant)m. Responen

Tana Tangan = Nama Terang

............................... ......................... 59

* ...........................................................