formulir ppdb 15-16
DESCRIPTION
formTRANSCRIPT
Pilihan : *) Nomor Pendaftaran : *)
F O R M U L I RPENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015 – 2016
I. DATA PRIBADI SISWA
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : a. Laki - laki b. Perempuan
:
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Anak Ke- :
7. Alamat :
8. RT / RW :
9. Nama Dusun :
10. Desa/Kelurahan :
11. Kecamatan :
12. Kewarganegaraan :
13. Kode Pos :
14. Tempat Tinggal *) : 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost4. Asrama 5. Panti Asuhan
15. Transportasi Ke Sekolah *) : 1. Jalan Kaki 2. Angkutan / Bus 3. Mobil / Bus Antar Jemput4. Sepeda Motor 5. Mobil Pribadi 6. Sepeda7. Ojek 8. Andong
16. No. Telp :
17. No. Handphone :
18. Email :
19. Penerima KPS / KKS :
20. Golongan Darah :
21. Sekolah Asal / Tamatan Dari :
Nomor Formulir :
3. NIK (Nomer Induk Keluarga)
S D
22. Jarak Dari Rumah ke YIMI :
23. Tinggi dan Berat Badan : Cm Kg
24. Penyakit yang pernah diderita :
II. Data Orang Tua / WaliA. Orang Tua / Wali
NO KETERANGANORANG TUA / WALI
AYAH IBU WALI
1 Nama
2 Tempat Lahir
3 Tanggal Lahir
4 Alamat Rumah
5 No. Telp. Rumah / HP
6 Email
7 Pendidikan Terakhir
8 Agama
9 Kewarganegaraan
10 Jumlah Tanggungan Keluarga
11
B. Pekerjaan
NO KETERANGANORANG TUA / WALI
AYAH IBU WALI
1 Pekerjaan
2 Nama Instansi
3 No. Telp. Kantor
4 Alamat Kantor
5 Penghasilan Perbulan
Kesempatan Berkumpul dengan anak
a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-
a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-
a. < Rp. 5,000,000,- b. > Rp. 5,000,000,- c. > Rp. 10,000,000,-
III. Keterangan AnakA. Deskripsi Anak
NO DESKRIPSI YA
1 Kreatif
2 Suka Bicara
3 Suka Menulis
4 Pandai Bergaul
5 Suka Menyanyi
6 Suka Binatang dan Lingkungan
7 Suka Beraktifitas
8 Suka Menyendiri
9 Suka Bertanya
Cara Pengisian Kolom :
B. BAKAT KHUSUS :
C. PRESTASI YANG PERNAH : DIRAIH
Menyatakan mendaftarkan diri sebagai siswaSD YIMI "FULL DAY SCHOOL" GRESIK
Tahun Pelajaran 2015-2016
Memberikan "Centang" ( √ ) pada salah satu kolom YA atau TIDAK
FOTO
3 X 4
FOTO
3 X 4
TIDAK
Menyatakan mendaftarkan diri sebagai siswaSD YIMI "FULL DAY SCHOOL" GRESIK
Tahun Pelajaran 2015-2016
Gresik, .......................Orang Tua / Wali Murid