8/16/2019 Formulir Peserta O2SN SMA 2016

1/1

O2SNSMA

BIODATA PESERTA OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)SMA

TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2016

A. DISI OLEH SISWA1. NAMA LENGKAP : IQBAL F S

TEMPAT TGL. LAHIR :AGAMA : ISLAMKELAS :ALAMAT RUMAH :

NO. TELEPON :NO. HP :2. NAMA ORANG TUA WALI :

PEKERJAAN ORANGTUA :ALAMAT ORANG TUA :

B. DISI OLEH SEKOLAHNAMA SEKOLAH : SMAN 1 PARIGIALAMAT SEKOLAH : JL. BABAKAN ARDI!ASA NO. 62NAMA KEPALA SEKOLAH: D"#. H. SUKIRMAN M.S$NO. TELP SEKOLAH :

P%&'%& %"%& M*$

2016 !%&' M*+,-%

///////////////.

NO. URUT :(D$#$ P%&$ $%)

ABOR : K%"% * K-+$ * 61 P- *"%

Pas Photo

3 x 4