DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah

Nomor *) :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (UNTUK KETEPATAN DATA)1. Nama lengkap (sesuai

Ijazah terakhir)

: SETYA GIRINDRA WARDANA 2. N I M

: 0910015004 3. Tempat / Tanggal. Lahir: PATI, 15 AGUSTUS 1990 4. Fakultas/Pascasarjana: KEDOKTERAN 5. Program Studi

: PENDIDIKAN DOKTER 6. Konsentrasi Studi

: - 7. Jenjang Studi

: S1 8. Tanggal Lulus

: 25 MARET 2013 9. Indek Prestasi Komulatif: 3.5810. Predikat Kelulusan

: SANGAT MEMUASKAN11. Terdaftar Pertama Kali di Unmul Tahun Angkatan: 200912. Asal SLTA/PT/Tahun Lulus: SMA N 1 PATI / 200813. Agama

: ISLAM14. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI15. Kawin / Belum Kawin: BELUM KAWIN16. Alamat sekarang

: JL.KADRIE OENING KOMPLEK ERLIZA BLOK B-1

Telp. Rumah :

No. Hp 085752081121:

17. Judul Skripsi / Tesis /: HUBUNGAN ANTARA SHIFT MALAM DAN FAKTOR RESIKO LAIN PADA Disertasi

PETUGAS SATUAN PENGAMANAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

(dalam Bahasa Indonesia) DENGAN PENINGKATAN TEKANAN DARAH18. Judul Skripsi / Tesis /

: ASSOCIATION BETWEEN NIGHT SHIFTAND OTHER RISK FACTORS WITH Disertasi

INCREASED BLOOD PRESSURE IN MULAWARMAN UNIVERSITY SECURITY

(dalam Bahasa Inggris) FORCE

Khusus Jenjang S2 dan S3 yang lulus TOEFL

Mengetahui / Menyetujui :

An. Dekan/Direktur/Ketua Program

Samarinda,

Pembantu Dekan I /Asdir I / Pembantu Ketua I,

Mahasiswa Yang Bersangkutan,

Dr. Eva Rachmi, M.Kes, M.Pd. Ked

Setya Girindra Wardana NIP. 19761130200501 2 003

NIM. 0910015004

Mengetahui :

an. Rektor

Kepala BAAK,

Drs. H. Maskan AF., M.Si.

NIP. 19630824 198203 1 001Catatan : Bersama formulir ini harap di lampirkan

1. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar memakai jas, dasi tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat

2. Foto copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.

3. Foto copy ijazah terakhir, SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana, yang telah di legalisasi sebanyak 1 lembar

4. Penulisan Judul Tesis dan Disertasi dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (lulus scoreTOEFL) untuk S2 dan S3 wajib diisi karena akan dicantumkan dalam ijazah, mohon disertakan foto copy cover Tesis atau Disertasi. 5Sertifikat TOEFL Asli serta foto copy yang telah di legalisasi oleh UPT. Balai Bahasa Unmul sebanyak 1 lembar6. Formulir di serahkan ke Sub Bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul

7. Mohon pengisian biodata menggunakan mesin ketik atau di komputerisasi 8. Khusus lulusan Fakultas Ekonomi Bukti Penyerahan Skripsi dari Fakultas Ekonomi harus dilampirkan.

*) Nomor di isi oleh petugas