formulir penetapan ukt
DESCRIPTION
FOrmulir UKTTRANSCRIPT
FORMULIR PENETAPAN UKT / SPP MAHASISWA BARU UNDANATAHUN 2014
Berdasarkan biodata online yang telah diisi oleh anak kami, data pendukung registrasi dan Kriteria penetepan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Undana Tahun 2014, maka dengan ini menyatakan bahwa kami Orang Tua / Wali yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa:WA ODE M YANTI
Alamat:Jln. amabi RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu Kecamatan maulafa, KOTA KUPANG - NUSA TENGGARA TIMUR
No. HP/Telpon:085238640443
Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal Setiap Semester Sebesar
Rp. 1,000,000 Terbilang : ( Sejuta )
Telah diserahkan dan setujui untuk diterbitkan/telah diterbitkan di :
tanggal 19 Juli 2014
Mahasiswa YbsYang Menyatakan
....................................
Mengetahui
Pimpinan InstansiUlama Setempat
Tempat Kerja/LurahPendeta/Pastor/Imam
....................................
No. HP : No. HP :
.UNIVERSITAS NUSA CENDANAJalan Adi Sucipto Penfui - Kupang NTTWebsite: http://www.undana.ac.id Email : [email protected]
BIODATA MAHASISWA BARU UNDANATAHUN AKADEMIK 2014-2015
A. DATA PENERIMAANNo. Pendaftaran/No. Tes
: 1146601150
Program Studi
: S1 KIMIA
Fakultas
: FAKULTAS SAINS DAN TEKNIK
Program / Jalur Seleksi
: SBMPTN
Gelombang
:
B. DATA MAHASISWANama Lengkap
: WA ODE M YANTI
Nama Panggilan
: YANTI
Tempat/Tgl. Lahir
: LUAR NEGERI / 05-06-1996
Usia Per 1 Sept. 2014
: 18
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke-
: 4
Agama
: Islam
Status Kawin
: Belum Kawin
Warga Negara
: WNI
Golongan Darah
: AB
Alamat Asal
: Jln. amabi RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu Kecamatan maulafa, KOTA KUPANG, NUSA TENGGARA TIMUR
Alamat Domisili
: Jln. maulafa RT. 012 RW. 004 Kelurahan oebufu Kecamatan maulafa, ,
Jarak Rumah Ke Kampus
: 10 KM
Transportasi yang digunakan
: angkot
No. Telp. / HP
: 085238640443 / 082146060733
Identitas (KTP)
: 5319014506960007
Hobi
: olahraga
Cita Cita
: profesor
:
: -
Ukuran Almamater
: 2
No HP teman
: 085237027475
C. DATA KELUARGAAyahNama Lengkap
: laode musri
Tempat/Tanggal Lahir
: NUSA TENGGARA TIMUR,KAB. MANGARAI TIMUR / 12-06-1962
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan Terakhir
: SMA
Status
: Kandung
Alamat
: Jln. jalan manggis RT. 012 RW. 003 KAB. MANGARAI TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR
Penghasilan/Bulan
: Rp. 1,000,000
No Telp/HP
: 082146060733
IbuNama Lengkap
: iria fernandes
Tempat/Tanggal Lahir
: LUAR NEGERI,LUAR NEGERI / 03-03-1994
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan Terakhir
: SMA
Status
: Kandung
Alamat
: Jln. jalan manggis RT. 012 RW. 003 KAB. MANGARAI TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR
Penghasilan/Bulan
: Rp. 2,000,000
No. Telp
: 082146060733
Wali (JIka Ada)Nama Wali
Alamat
No Telephon
Status Hubungan
Data SaudaraNoNama Saudaratempat / Tanggal LahirPendidikanStatus1
waode nuryani
LUAR NEGERI
S1
Kandung
2
laode irman
LUAR NEGERI
D3
Kandung
3
waode musriyani
LUAR NEGERI
SMA
Kandung
4
wa ode musri yanti
LUAR NEGERI
SMA
Kandung
5
diah islamiyah
KAB. MANGARAI TIMUR
SD
Tiri
D. DATA ASAL SEKOLAHNama SMA/SMK/MA
: SMA KATHOLIK PANCASILA BORONG
Jurusan
: ipa
Alamat Sekolah
: BORONG
Tahun Lulus
: 2014
Nomor Ijasah
:
Nilai Ijasah / Transkrip
: 6.2
E. DATA PENDIDIKAN / PRESTASIRiwayat Pendidikan FormalNoNama Pendidikantempat PendidikanTahun MasukTahun Lulus1
SD
borong
2002
2008
2
SMP
borong
2008
2011
3
SMA
borong
2011
2014
4
PERGURUAN TINGGI
kupang
2014
2018
Riwayat Pendidikan Nonformal / Pelatuhan, Kursus Yang pernah DiidkutiNoNama Jenis PendidikanTingkatTahunData Kosong
Pengalaman OrganosasiNoNama OrganisasiJabatanTahunData Kosong
Prestasi AkademikNoNama Prestasi Yang DiraihJuaraTingkatTahunData Kosong
Prestasi Non AkademikNoNama Prestasi Yang DiraihJuaraTingkatTahunData Kosong
F. INFORMASI LAINTempat Bekerja
:
Biaya Dari Instansi / Beasiswa
:
Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar.
Kupang, 19-07-2014 Tanda Tangan Mahasiswa
( )
PENETAPAN UNDANA
Berdasarkan hasil Verifikasi Biodata Online, dokumen registrasi dan kriteria penetapan Uang Kuliah tunggal (UKT) Undana tahun 2014 serta mempertimbangkan UKT penetapan sendiri Orang Tua / Wali di atas, maka ditetapkan Uang Kuliah Tunggal (UKT) mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama Mahasiswa:WA ODE M YANTI
Prodi:S1 KIMIA
Sebesar:Rp................................./Semester
kupang,tanggal 19 Juli 2014
Mengetahui
Petugas BAAKPSIPetugas Verifikasi
DRS. DAUD U.Z.KAMURI,Msi.........................