Diketahui olehOrang Tua / Wali Murid,

...................................

PONDOK PESANTREN “AL – MUNAWWARAH”MADRASAH DINIYAH AWWALIYAH

Desa Sigam (Belakang SMPN 4 Kotabaru) Kecamatan Pulau Laut UtaraKabupaten Kotabaru – Kalimantan Selatan

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Nama Panggilan : ..................................................................3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.6. Anak ke : .......... (......................................).7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK1. Hobi : ............................................................................................................................2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................4. Cita – cita : ............................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG1. Nama Lengkap

a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................b. Ibu : ............................................................................................................................

3. Pekerjaan a. Ayah : ..................................................................b. Ibu : ..................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................

5. Penghasilan rata-rata perbulana. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

6. Keterangan : a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D. KETERANGAN WALI1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.5. Pekerjaan : ................................................................6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................

Kec. .......................................................... Kab. ................................................7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : * = Coret yang tidak perlu.Isilah data dengan benar dan jelas.

Kotabaru, ......... ................ 2015

Calon Peserta Didik,

...................................

Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4

cm Calon Peserta Didik

NOMOR PENDAFTARAN