BIODATA CALON MAHASISWA UNIMEDTAHUN 2014

Data Calon Mahasiswa

Jalur :

Nama Mahasiswa :

Fakultas :

Program Studi :

Tempat Lahir : ACEH

Tanggal Lahir : //

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Golongan Darah : 0

Agama :

Suku Bangsa : LAINNYA

Kewarganegaraan : WNI

Rencana Tempat Tinggal Selama Kuliah : SAUDARA

Alamat Tempat Tinggal Selama Kuliah : JALAN JANGKA GG BERDIKARI NO 41 MEDAN

Nomor HP : 085297688090

Jumlah Saudara : Kakak/Abang : 01 Adik : 01

Kegemaran (Hobby) : MEMBACA

Prestasi Yang Pernah Dimiliki : JUARA CERDAS CERMAT

Terdaftar Sebagai Anggota PARPOL /Organisasi Berafiliasi dengan PARPOL

: TIDAK

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Sumber Biaya Kuliah : ORANG TUA

Alat Transportasi yang DigunakanMahasiswa

: ANGKUTAN UMUM

Data Sekolah

Asal SLTA : SMTA Lain-lain

Alamat Asal SLTA : JALAN BANDA ACEH-MEDAN KM.447 ALUE PINEUNG

Tahun Tamat SLTA : 2014

Nilai Rata-rata UN : 7,51 - 8,00

Nilai Rata-rata Ijazah/SKHU : 7,51 - 8,00

Data Latar Belakang Keluarga

1. Ayah

Nama : RAZALI.Z

Nomor Telepon/HP : 085261788335

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

1 of 3 18/08/2014 13:31

Tempat Lahir : MEURANDEH

Tanggal Lahir : 04/06/1965

Pendidikan Terakhir : TAMAT SMA

Pekerjaan : PEDAGANG

Penghasilan Gaji : Rp. 2.500.000,00

Penghasilan Lainnya : Rp. 0,00

2. Ibu

Nama : ZULLI FATNI

Nomor Telepon/HP : 081377022554

Tempat Lahir : KAMPUNG MESJID

Tanggal Lahir : 01/01/1972

Pendidikan Terakhir : TAMAT SMP

Pekerjaan : TIDAK BEKERJA

Penghasilan Gaji : Rp. 0,00

Penghasilan Lainnya : Rp. 0,00

Jumlah Tanggungan : 03

3. Keadaan Tempat Tinggal

Alamat Orang Tua

Jalan/Desa : DUSUN MACAN KAMPUNG MEUNASAH PAYA KECAMATANMANYAK PAYED KABUPATEN ACEH TAMIANK

Propinsi : Nanggroe Aceh Darusalam

Kabupaten/Kota : Kab. Aceh Tamiang

Kode Pos : 24471

Kapasitas Listrik Terpasang : 900 VA

Sumber Air Yang Digunakan : SUMUR

Jumlah Pajak Bumi dan Bangunan YangDibayarkan Tahun 2013

: Rp. 0,00

Jumlah Pajak Kendaraan Bermotor Yangdibayarkan Tahun 2013

: Rp. 500,00

Kepemilikan Rumah : SENDIRI

Bentuk Rumah : PERMANEN

Jumlah Alat Transportasi Yang Dimiliki : Mobil : 0Sepeda Motor : 02Beca : 0Sepeda : 01Lain-lain : 0

Jumlah Orang Yang Tinggal Dalam SatuRumah

: 05

Data Akademik

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 1143371002

Fakultas :

Program Studi :

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

2 of 3 18/08/2014 13:31

Uang Kuliah Per Semester (UKT) : Rp. 2.300.000,00

CATATAN :

SILAHKAH MEMBAYAR UANG KULIAH DI BANK BNI 46 TERDEKAT DENGAN MENUNJUKKAN NIM ANDA.

PERNYATAAN

SAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDANSEBAGAIMANA TERSEBUT DI ATAS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DATA INI TIDAK BENAR, MAKA HAKSAYA SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN BERSEDIA DICABUT DAN TIDAK AKAN MENUNTUTUNIVERSITAS NEGERI MEDAN SECARA HUKUM.

Medan, 18 Agustus 2014

Mengetahui, Orang Tua/Wali

Materai 6000

(____________________)

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru http://baak.unimed.ac.id/registrasi/umb/kartu.php

3 of 3 18/08/2014 13:31