8/15/2019 Formulir Pendataan Keluarga r1 Folio Halaman 1

1/1

JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA : ……………………………. KECAMATAN : …………………………………..NAMA POSDAYA : ……………………………. KETUA POSDAYA : …………………………………..RT : ……………………………. KADER PENDATA : …………………………………..DUSUN/RW : ……………………………. TANGGAL : …………………………………..DESA/KELURAHAN : …………………………….

TANDA TANGAN : …………………………………..A. DATA DEMOGRAFI DAN KB

YA TIDAK YA TIDAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)

NOURUT

RUMAHTANG-

GA

NOURUT

KEPALAKELUAR-

GA

K E L U A R G A

REGISTER PENDATAAN KELUARGATAHUN :

NAMA KEPALA KELUARGA

KK MENURUTJENIS KELAMIN

KK MENURUTSTATUS

PEKERJAAN

KK MENURUTSTATUS

PERKAWINAN

KEPALA K ELUARGA MENURUTTINGKAT PENDIDIKAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGAUSIA 7 - 15

JUMLAH ANGGOTA KELUAGA MENURUT KELOMPOK UMUR

BALITA < 5 THNIKUT POSYANDU

BALITA 1 - < 5 THNIKUT PAUD

6 - 12TAHUN

13 - 24TAHUN

25 - 60TAHUN

6K

IKUTTIDAKIKUT

SEKOLAH TIDAK SEKOLAH

LAKIPEREM-

PUANKERJA

TDKKERJA

KAWINJANDA/DUDA/BLM-K

KELUARGAMENDAPATKANKREDIT MIKRO/

BANTUAN MODAL

JUMLAH JIWADALAM KELUARGA

PUS (ISTRI BERUSIA 15 - 49)

TAMAT AK/PT

YA TIDAK

MEMAKAI ALATKONTRASEPSI

HAMILMEMERIKSAKANKEHAMILANNYA

J U M L A H

IKUTTIDAKIKUT

J U

M

L A

H KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

J U M L A HKELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

LAKIPEREM-

PUANLAKI-LAKI

PEREM-PUAN

LAKI-LAKIPEREM-

PUAN

TDKTAMAT

SD

TAMATSD/SLTP

TAMATSLTA

R/I/KS/15