FORMULIR PENDAFTARANLOMBA LINTAS ALAM

GUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : …………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

A l a m a t : …………………………………………………………………

Nomor/ Nama Gudep / Saka : …………………………………………………………………

Pangkalan : …………………………………………………………………

A l a m a t : …………………………………………………………………Mendaftarkan adik – adik kami yang namanya tersebut di bawah ini, sebagai peserta “Lomba Lintas Alam Gugusdepan Universitas Mulawarman (LLAGUM) XXIII Tahun 2016” yang diselenggarakan oleh Gugusdepan Samarinda 02.015 – 02.016 Pangkalan Universitas Mulawarman.

Nama Sangga: …………………………………………………………….

NO NAMA TINGKATAN JABATAN

1

2

3

4

5

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, ………, …………Oktober 2016Ka. Mabigus Pembina Gugusdepan

……………………………… …………………………

BIODATA PESERTALOMBA LINTAS ALAM fotoGUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 3x4(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016

Nama Sangga : …………………………………………………………Nomor/ Nama Gudep/ Saka : …………………………………………………………Pangkalan : …………………………………………………………Kwartir Ranting : …………………………………………………………Kwartir Cabang : …………………………………………………………

I. Umum1. N a m a :

……………………………………………………2. Tempat, Tanggal Lahir :

……………………………………………………3. A g a m a :

……………………………………………………4. NTA :

……………………………………………………5. A l a m a t :

……………………………………………………6. T e l e p o n :

……………………………………………………II. Kepramukaan

1. J a b a t a n : ……………………………………………………2. T i n g k a t a n : ……………………………………………………

a. Penegak Bantara : ……………………………………………………b. Penegak Laksana : ……………………………………………………c. Penegak Garuda : ……………………………………………………

3. Riwayat Penyakit :a. ……………………………………………………………………………b. ……………………………………………………………………………c. ……………………………………………………………………………d. ……………………………………………………………………………

Mengetahui, ……….., ……….Oktober 2016Pembina Gugusdepan P e s e r t a,

…………………………… ……………………………

Catatan :1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.BIODATA PEMBINA DAMPINGLOMBA LINTAS ALAM fotoGUGUSDEPAN UNIVERSITAS MULAWARMAN 3x4(LLAGUM) XXIII TAHUN 2016

Nomor/ Nama Gudep/ Saka : …………………………………………………………

Pangkalan : …………………………………………………………

Kwartir Ranting : …………………………………………………………

Kwartir Cabang : …………………………………………………………

I. Umum7. N a m a :

……………………………………………………

8. Tempat, Tanggal Lahir :

……………………………………………………

9. A g a m a :

……………………………………………………

10. NTA :

……………………………………………………

11. A l a m a t :

……………………………………………………

12. T e l e p o n :

……………………………………………………

III. Kepramukaan4. J a b a t a n : ……………………………………………………

5. Pendidikan yang telah diikuti

d. KMD : ……………………………………………………

e. KML : ……………………………………………………

f. KPD : ……………………………………………………

g. KPL : ……………………………………………………

Mengetahui, …………..,……….Oktober 2016Ka. Mabigus Pembina Damping,

…………………………… ……………………………

Catatan :1. Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.

ID CARD DI ISI SESUAI DATA DAN MELAMPIRKAN FOTO NYA SERTA DI KIRIM BESERTA FORMULIR PENDAFTARAN

Dapat di Perbanyak Sesua Anggota Persangganya