No. Pendaftaran PPDB Online :FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINEKABUPATEN KUDUSTAHUN PELAJARAN 2015/2016

(Diisi oleh Panitia sesuai print out system)

DATA PENDAFTAR :Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan dokumen SKHUN

No. Peserta US/M SD/MI :------Tahun Kelulusan :Nama Lengkap :Jenis Kelamin *):Laki-laki Perempuan *) Beri tanda ()Tempat/ Tanggal Lahir :/--(dd-mm-yyyy)Asal Sekolah/ Madrasah :KotaAlamat Rumah :KotaNomor Telepon/ HP yang :Bisa dihubungi

Nama Orang Tua :

PILIHAN SEKOLAH :Tulislah nama sekolah pada kolom yang tersedia sesuai prioritas pilihan sekolah yang diinginkan

Pilihan ke-1 : SMP:Pilihan ke-2 : SMP:Pilihan ke-3 : SMP:

DATA NILAI : Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN

. Nilai Ujian Sekolah/ Madrasah (US/M) :- Bahasa Indonesia :,- Matematika:,- IPA:,Jumlah Nilai US/M:,2. Bonus Prestasi (B):, (diisi oleh panitia)3. Nilai Akhir PPDB (5US/M + B):, (diisi oleh panitia) Kudus, Juni 2015

Petugas Pendaftar Mengetahui Orang Tua/ Wali Siswa Siswa Pendaftar

(..)(.)(..)