Pas fotoCalon Siswa

3 X

1 / 2

4

Better Education in Science and Truth

N o m o r F o r m u l i r

F-F02-OP-01-02N(01)

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap Jenjang / KelasTanggal Lahir Sekolah Saat Ini

Data Saudara Kandung

Mendaftar pada Jenjang dan Kelas

TK SMPSD SMA JURUSANKB TK.A TK.B 1 3 4 5 62 7 98 10 1211 IPA IPS

Sekolah Tujuan

Prioritas Lokasi (jika ada)

TOMANG II

PLUIT

TOMANG I

SUNTER II

PURI

SUNTER I

PALEMBANG

GRAND WISATA

1: 2:

BALIKPAPAN

MAKASSAR

Apakah anak Anda memiliki penyakit / kondisi tertentu yang membutuhkan perhatian khusus?

Kondisi Anak

Ya Tidak

Jika Anda menjawab “Ya”, tolong sebutkan:

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Laki-laki Perempuan

Data Siswa

Sekolah Asal

Nama Sekolah

TeleponKurikulum

Tanggal Lahir

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Kewarganegaraan

Golongan Darah

Bahasa Sehari-hari

Keberadaan OrangtuaIbuLengkap Tunggal: Ayah

Yatim Piatu

Status Anak Kandung Tiri Angkat

Urutan Kelahiran Anak ke dari saudara

Alamat Lengkap

RT/RW Kelurahan

Kode Pos Kecamatan

Telepon

Prestasi dan Penghargaan yang Pernah Diraih (1 tahun terakhir)

Jika dari IPEKA, No. Induk Siswa:

Agama

Jika Kristen, beribadah di:

Non GKY*

GKY*

* Diisi dengan nama gereja

Jika beribadah di GKY, keanggotaannya:

Simpatisan

Anggota GKY*

No. Anggota

A B AB O

Harap diisi dengan HURUF CETAK. Berikan tanda pada kotak yang sesuai.

Alamat Nasional InternasionalLainnya

2 / 2Better Education in Science and Truth

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Bidang Usaha

JabatanProfesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Kewarganegaraan

Bahasa Sehari-hari

Telepon Kantor

Telepon Rumah

Alamat Rumah

Kode Pos Kode Pos Kode Pos

Handphone

Ayah

Nama Lengkap

Data Orangtua / Wali

Tempat dan Tanggal Lahir

Ibu Wali

Agama

Jika Kristen, beribadah di:

* Diisi dengan nama gereja

Jika beribadah di GKY, keanggotaannya:

Simpatisan

Anggota GKY*

No. Anggota

Non GKY*

GKY*

Non GKY*

GKY*

Non GKY*

GKY*

* Diisi dengan nama gereja

Simpatisan

Anggota GKY*

No. Anggota * Diisi dengan nama gereja

Simpatisan

Anggota GKY*

No. Anggota

Profesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Profesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Bersedia mendapatkan informasi via: E-mail

,

Orangtua / Wali

Handphone

Hubungan dengan siswa:Laki-laki Perempuan