Pas fotoCalon Siswa
3 X
1 / 2
4
Better Education in Science and Truth
N o m o r F o r m u l i r
F-F02-OP-01-02N(01)
Formulir Pendaftaran
Nama Lengkap Jenjang / KelasTanggal Lahir Sekolah Saat Ini
Data Saudara Kandung
Mendaftar pada Jenjang dan Kelas
TK SMPSD SMA JURUSANKB TK.A TK.B 1 3 4 5 62 7 98 10 1211 IPA IPS
Sekolah Tujuan
Prioritas Lokasi (jika ada)
TOMANG II
PLUIT
TOMANG I
SUNTER II
PURI
SUNTER I
PALEMBANG
GRAND WISATA
1: 2:
BALIKPAPAN
MAKASSAR
Apakah anak Anda memiliki penyakit / kondisi tertentu yang membutuhkan perhatian khusus?
Kondisi Anak
Ya Tidak
Jika Anda menjawab “Ya”, tolong sebutkan:
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat Lahir
Laki-laki Perempuan
Data Siswa
Sekolah Asal
Nama Sekolah
TeleponKurikulum
Tanggal Lahir
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Kewarganegaraan
Golongan Darah
Bahasa Sehari-hari
Keberadaan OrangtuaIbuLengkap Tunggal: Ayah
Yatim Piatu
Status Anak Kandung Tiri Angkat
Urutan Kelahiran Anak ke dari saudara
Alamat Lengkap
RT/RW Kelurahan
Kode Pos Kecamatan
Telepon
Prestasi dan Penghargaan yang Pernah Diraih (1 tahun terakhir)
Jika dari IPEKA, No. Induk Siswa:
Agama
Jika Kristen, beribadah di:
Non GKY*
GKY*
* Diisi dengan nama gereja
Jika beribadah di GKY, keanggotaannya:
Simpatisan
Anggota GKY*
No. Anggota
A B AB O
Harap diisi dengan HURUF CETAK. Berikan tanda pada kotak yang sesuai.
Alamat Nasional InternasionalLainnya
2 / 2Better Education in Science and Truth
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Bidang Usaha
JabatanProfesional
Pegawai
Eksekutif
Wiraswasta
Pemilik/Rekanan
Manajerial
Lainnya
Kewarganegaraan
Bahasa Sehari-hari
Telepon Kantor
Telepon Rumah
Alamat Rumah
Kode Pos Kode Pos Kode Pos
Handphone
Ayah
Nama Lengkap
Data Orangtua / Wali
Tempat dan Tanggal Lahir
Ibu Wali
Agama
Jika Kristen, beribadah di:
* Diisi dengan nama gereja
Jika beribadah di GKY, keanggotaannya:
Simpatisan
Anggota GKY*
No. Anggota
Non GKY*
GKY*
Non GKY*
GKY*
Non GKY*
GKY*
* Diisi dengan nama gereja
Simpatisan
Anggota GKY*
No. Anggota * Diisi dengan nama gereja
Simpatisan
Anggota GKY*
No. Anggota
Profesional
Pegawai
Eksekutif
Wiraswasta
Pemilik/Rekanan
Manajerial
Lainnya
Profesional
Pegawai
Eksekutif
Wiraswasta
Pemilik/Rekanan
Manajerial
Lainnya
Bersedia mendapatkan informasi via: E-mail
,
Orangtua / Wali
Handphone
Hubungan dengan siswa:Laki-laki Perempuan
