Hal . 01

PAS FOTO

3 x 4

SMA KATOLIK COR JESU Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25

Malang 65112 Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711

FM / 7.2 / 01 Revisi : 08

FORMULIR PENDAFTARAN

SISWA BARU

TAHUN PELA JARAN 2018 - 2019

A. DATA CALON SISWA

1. Nama lengkap : ____________________________________________________

2. Nama panggilan : ____________________________________________________

3. Tempat & tgl. lahir : ____________________________________________________

4. No. Reg. Akta Lahir : ____________________________________________________

5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

6. Agama : ____________________________________________________

7. Kewarganegaraan : WNA / WNI *)

No. KITAS (Bagi WNA) _______________________________

8. Keterangan tempat tinggal / rumah :

Alamat lengkap : ____________________________________________________

Dusun : ____________________________________________________

Kelurahan/ Desa : ___________________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________________

Kabupaten/ Kota : ____________________________________________________

Kode Pos : ____________________________________________________

Provinsi : ____________________________________________________

Nomor telpon rumah : ____________________________________________________

Nomor HP : ____________________________________________________

Facebook : ____________________________________________________

Email : ____________________________________________________

9. Status tempat tinggal sekarang : (Pilih salah satu dengan cara melingkari)

a. Asrama d. Rumah Dinas Ortu g. Lain-lain ______

b. Kost e. Rumah Ortu (sewa/kontrak)

c. Ikut Saudara f. Rumah ortu (milik pribadi)

10. Sekolah asal : ____________________________________________________

Alamat sekolah asal : ____________________________________________________

Kelurahan : ____________________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________________

Kota dan Provinsi : ____________________________________________________

No. Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Hal . 02

11. Alat transportasi ke sekolah :

a. Jalan kaki d. Angkutan kota g. Lain-lain _________

b. Naik sepeda e. Mobil jemputan

c. Naik sepeda motor f. Mobil pribadi

12. Keterangan lulus sekolah :

a. Lulus SD tahun : ____________________________________________________

Lama belajar di SD : __________________________________________ tahun

Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________

b. Lulus SMP tahun : ____________________________________________________

Lama belajar di SMP : _________________________________________ tahun

Pernah mengulang di kelas : _______________________________________________

c. NISN : ____________________________________________________

(Nomor Induk Siswa Nasional)

13. Keterangan tentang belajar :

a. Jumlah Jam belajar dalam sehari : ___________________ jam.

b. Ruang belajar sendiri : ada / tidak *)

c. Privat les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :

1. 2. 3. ______________________

d. Kursus di luar sekolah yang pernah / sedang ditempuh :

1. 2. 3. ______________________

14. Kegiatan ekstra yang diikuti di sekolah asal / di luar sekolah :

a. Bidang olah raga :

b. Bidang kesenian :

c. Bidang kerohanian :

d. Bidang organisasi :

e. Lain-lain :

B. DATA PRESTASI CALON SISWA

No. Lomba Tingkat

(Kota/Prov./Nas.) Tahun

Prestasi Yang

Diperoleh

Hal . 03

C. DATA ANAK DALAM KELUARGA

1. Jumlah anak dalam keluarga : ______________________________________

2. Calon adalah anak ke : ______________________________________

3. Keterangan lain :

a. Orangtua / saudara yang pernah belajar di SMAK Cor Jesu :

N a m a Hubungan Keluarga dengan Calon Lulus Tahun

b. Nama kakak / saudara yang masih belajar di SMAK Cor Jesu

Kelas Tahun 20..... – 20.....

Kelas Tahun 20..... – 20.....

c. Nama Saudara Kandung yang masih belajar di Cor Jesu

Kelas Tahun 20..... – 20.....

Kelas Tahun 20..... – 20.....

4. Data semua anak dalam keluarga (diurutkan, termasuk calon)

No. N a m a Usia Sudah bekerja / masih belajar di .... (sebutkan dengan jelas)

Hal . 04

D. DATA ORANG TUA / WALI

1. Orang tua kandung :

KETERANGAN AYAH IBU

Nama lengkap

Tempat, tanggal lahir

Agama

Pendidikan tertinggi

Pekerjaan / Jabatan (harus

jelas)

a. PNS (non guru)

b. PNS (guru)

c. TNI/Polri

d. Guru (swasta)

e. Pegawai swasta

f. Petani

g. Pensiunan

h. Usaha sendiri

i. Lain-lain _______

a. PNS (non guru)

b. PNS (guru)

c. TNI/Polri

d. Guru (swasta)

e. Pegawai swasta

f. Petani

g. Pensiunan

h. Usaha sendiri

i. Lain-lain _______

Penghasilan per bulan

Alamat kantor

Kota

No. Telepon

Alamat rumah

Kota

No. Telepon

Masih hidup / almarhum

2. Wali Siswa : (yang bertanggung jawab terhadap siswa selain orang tua)

a. Nama lengkap : _________________________________________

b. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________

c. Agama : _________________________________________

d. Pendidikan tertinggi : _________________________________________

e. Pekerjaan : _________________________________________

f. Alamat : _________________________________________

Kota : _________________________________________

No. Telepon / HP : _________________________________________

g. Hubungan keluarga : ada / tidak *)

Bila ada, wali tersebut adalah _______________________ dari calon siswa.

3. Contoh tanda tangan orangtua / wali :

AYAH IBU WALI Semua data diatas benar

.............................................., 20.....

Orangtua / wali Calon Siswa

_______

Nama Terang Nama Terang

Hal . 05

SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai orang tua / wali dari :

Nama murid :

Setelah MENGETAHUI / MENYADARI bahwa :

1. SMAK Cor Jesu adalah sekolah swasta dengan ciri khas Katolik dimana para murid akan dididik dalam semangat Katolik, berdoa dan beribadat secara Katolik.

2. Satu-satunya pendidikan/pelajaran agama dan ulangan/ujian yang diberikan hanyalah Pendidikan Agama Katolik.

3. Murid bukan Katolik tidak dipaksa / tidak diharuskan untuk menjadi penganut Agama Katolik.

4. Setiap murid harus mematuhi semua peraturan sekolah. 5. Sebagai sekolah swasta, semua biaya penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran

(pemeliharaan gedung, pengadaan alat-alat laboratorium, gaji guru / karyawan, dll.) berasal / bergantung dari orang-tua murid.

6. Uang sekolah (untuk semua tingkat kelas) dalam satu tahun dibayar untuk 12 bulan, yaitu dari bulan Juli sampai dengan bulan Juni tahun berikutnya.

7. Uang daftar ulang (untuk kelas X dan XI) dalam satu tahun dibayar 1 (satu) kali, yaitu pada bulan Juni.

Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Memilih dan memasukkan anak kami ke SMAK Cor Jesu atas kehendak kami sendiri.

2. Bersedia menerima dan mengikuti semua peraturan yang berlaku di sekolah termasuk ketentuan mengenai pakaian seragam sekolah dan semua program pendidikan / kegiatan yang diselenggarakan oleh sekolah.

3. Bersedia menerima dan mengikuti pendidikan / pelajaran Agama Katholik, termasuk ULANGAN dan UJIAN Agama Katholik.

4. Menyetujui bila terjadi ketidakjujuran saat pendaftaran, sehingga uang sekolah dan uang pangkal terlalu rendah dibandingkan kemampuan ekonomi keluarga, sekolah akan menaikkan uang sekolah beberapa kali lipat.

5. Menyetujui kenaikan uang sekolah, (SPP, dll.) yang diperlukan dalam rangka penyesuaian / peningkatan pelayanan pendidikan di SMAK Cor Jesu.

6. Menyetujui bahwa sekolah berhak membatalkan hak anak menjadi murid SMAK Cor Jesu bila ternyata keterangan yang diberikan tidak benar / palsu (menggunakan rapor / ijazah palsu). Dalam hal ini, semua biaya yang telah dibayarkan tidak dapat diminta kembali.

20…

Kami yang membuat pernyataan,

Orang tua / wali

Nama Terang

No. Pendaftaran

(diisi oleh petugas)

Meterai

6000

Hal . 06

DAFTAR NILAI SMP

Nama : ………………………………………….

SMP Asal : ………………………………………….

Alamat (Kota) SMP asal : ………………………………………….

Isilah daftar nilai berikut dengan TELITI dan BENAR

SKBM SKBM SKBM

(SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II (SKM) Sem I Sem II

1 Bahasa Indonesia

2 Bahasa Inggris

3 Matematika

4 IPA

5 IPS

Kelas 9

Nilai

NILAI RAPOR SMP

No Mata Pelajaran Nilai

Kelas 7 Kelas 8

Nilai

Privat Les di luar sekolah (bila pernah) untuk mata pelajaran :

1. ………………………………. 2. …………………………… 3. ……………………………….

Yang bertanda-tangan di bawah ini ,

Nama : …………..........................................................

Orang-tua dari nama (anak) : ………………………………………………...

Sekolah asal : ………………………………………………...

Menyatakan bahwa : 1. Nilai rapor tersebut di atas

Dan

2. Nilai ujian yang tertulis / fotocopy

adalah BENAR

Apabila di kemudian hari diketahui bahwa nilai di atas TIDAK BENAR (PALSU), kami

bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMAK Cor Jesu,

tanpa pengembalian uang pangkal.

…………………………………….. 20...

Orang-tua/wali Calon siswa

Nama Terang Nama Terang

No. Pendaftaran

(diisi oleh petugas)

SURAT PERNYATAAN

NILAI RAPOR dan UJIAN

Hal . 07

SURAT PERNYATAAN

MENAATI TATA TERTIB SEKOLAH

(disalin di kertas F4 dan ditulis tangan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama siswa :

Nomor induk : (dikosongi)

Kelas/ no. Absen : (dikosongi)

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini, saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjaga nama baik SMAK Cor Jesu

2. Bersedia menaati seluruh peraturan tata tertib sekolah selama menjadi siswa di

SMAK Cor Jesu

3. Jika melanggar tata tertib sekolah, saya bersedia melaksanakan segala mekanisme sanksi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran, dan tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Malang, ..........................

Menyetujui,

Orang tua/ Wali Siswa yang menyatakan,

.......................................... ......................................

Meterai

6000

Hal . 08

LAMPIRAN 1

SMA KATOLIK COR JESU Jalan JA Suprapto 55, Tromol Pos 25, Malang 65112

Telepon/Fax : (0341)362329 & (0341) 361711

Kode : LP / LK …. ……………

No. Pendft. : ……………………………………

(diisi oleh petugas)

FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN UANG UNTUK SMAK COR JESU MALANG

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama orang-tua : ………………………………………………………………

Alamat lengkap : Jalan ……………………………………………………….

Kota : …………………………………………………….

Telepon : ..………. - ……………………….

Sebagai orang-tua / wali dari calon siswa :

Nama anak : ………………………………………………………………

Sekolah Asal : ………………………………………………………………

Alamat Sekolah Asal : Jalan ……………………………………………………….

Kota ……………………………………………………….

Telah mengirim uang sejumlah Rp. ……………………………………. untuk pembayaran

sebagian dari biaya masuk SMAK Cor Jesu sebagai ketentuan daftar ulang.

Uang dikirim pada tanggal ………………………. (sesuai dengan tanggal pada slip pengiriman

uang) melalui Bank …………………………………. dari kota ……………………………………

kepada Kepala SMAK Cor Jesu di rekening : (pilih salah satu)

144-00-1482901-1, Mandiri KCP Malang-Suprapto a.n. Yayasan Dhira Bhakti

011 324 7255, BCA KCU Malang a.n. Yayasan Dhira Bhakti

Yang mentransferkan uang adalah : ayah / ibu / saudara / orang lain. (coret yang tidak perlu)

………………………., …………. 20....

Nama terang yang mentransfer uang

Catatan : 1. Lampirkan fotocopy slip/bukti pengiriman uang

2. Bukti pengiriman uang yang asli tetap disimpan

Hal . 09

Hal . 010

Hal . 011

Hal . 012