FORMULIR PENDAFTARAN

SIDANG KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PROGRAM STUDI D-IV BIDAN PENDIDIK

STIKES MITRA RIA HUSADA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Sulistiani

2. NIM : 13514001

3. Semester / Angkatan : II / 14

4. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Mei 1993

5. Alamat Lengkap : Jln. Sasak Jikin Rt. 01 Rw. 02 No. 10

Kel. Jatisampurna Kec. Jatiranggon

6. Telp / Hp : 0812256789

Bersama ini mengajukan Karya Tulis Ilmiah untuk disidangkan dengan judul :

HUBUNGAN ANTARA MOTIVASI DAN MINAT TERHADAP PENGETAHUAN PENGISIAN

PARTOGRAF PADA MAHASISWA SEMESTER IV DI STIKES MITRA RIA HUSADA TAHUN 2014

Dengan dosen pembimbing :

1. Dr. Srihartati P Pandi, MPH

2. Lisa Trina Arlym, SST, M.Keb

Adapun Persyaratan untuk mengikuti Sidang Karya Tulis Ilmiah, antara lain :

1. Sudah melunasi biaya perkuliahan sampai dengan biaya sidang KTI.

2. Sudah menyerahkan semua persyaratan STIKes Mitra RIA Husada sebagai berikut :

- Data Persyaratan masuk STIKes (Ijazah Legalisir, Transkip nilai, Pas photo 3 x 4 dan 4 x

6 sebanyak 2 lembar dan SKCK)

- Sudah menyerahkan proposal KTI dalam bentuk CD dan Soft cover

3. Menyiapkan 3 rangkap Karya Tulis Ilmiah untuk disidangkan (Sudah ditandatangani atau di

syahkan oleh pembimbing)

Ka.Bag.Akademik,

( ………………………………….. )

Jakarta, ……………….. 20 ….

( ………………………………….. ) Mahasiswa

Menyetujui,

( ………………………………….. ) Kaprodi D-IV Bidan Pendidik

Ka.Bag.Keuangan,

( ………………………………….. )