FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN PUTRA-PUTRI BUGAR INDONESIA

TAHUN 2014 Jakarta, 13 Desember 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : L/P

PROVINSI: :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Email :

Telepon/HP : Fax:

Pendidikan :

:

Prestasi :

:

Aktivitas Organisasi :

Mendaftar sebagai peserta :

KATEGORI PELAJAR/MAHASISWA PUTRA, Usia 16 s.d. 23 tahun

KATEGORI PELAJAR/MAHASISWI PUTRI, Usia 16 s.d. 23 tahun

KATEGORI UMUM PUTRA, Usia 24 s.d. 35 tahun

KATEGORI UMUM PUTRI, Usia 24 s.d. 35 tahun

Catatan: Peserta wajib melampirkan fotokopi Identitas setiap peserta saat daftar ulang.

Pendaftaran paling lambat Selasa, 1 Desember 2014

Jakarta, 2014

Penanggung jawab peserta, Penerima, Nama Jelas Nama Jelas

TANDA TERIMA

PEMILIHAN PUTRA-PUTRI BUGAR INDONESIA

TAHUN 2014

NAMA :

PROVINSI :

KATEGORI :

Jakarta, __________________ 2014 Penerima,

_____________________________

(tanda terima wajib dibawa – valid hanya jika distempel FORMI) Info: Sekretariat FORMI 021 5799 4005, Aning: 08161470188, Lily Karmel : 0816844845

A

B

C

D