Nama : Jurusan/Fakultas :Tempat/Tanggal Lahir :Agama :Alamat di Makassar :Alamat di Daerah :No. Telp/Handphone :Alamat e_mail :

Latar Belakang Pendidikan

SD (Sederajat) : SMP (Sederajat) : SMA (Sederajat) :

Organisasi

Sanggar Seni : Hobi : Bakat : Prestasi :

Orangtua

Ayah : Ibu : No. Telp/Handphone :

Makassar, ____________ 2013

Nama :

Jurusan/Fakultas :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Alamat di Makassar :

Alamat di Daerah :

No. Telp/Handphone :

Alamat e_mail :

.............................................................Potong disini............................................................................