formulir pendaftaran ppdb 15
DESCRIPTION
Formulir PPDB 2015TRANSCRIPT
-
KEMENTERIAN AGAMA
MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON
PANITIA PPDB TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Pondok Pesantren An-Nashuha Kalimukti Kab. Cirebon 45193
Telp. (0231) 8665263 Fax. 8665335 e-mail : [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
2. Nomor Induk : _____________________________________________________________
3. Tempat, tanggal Lahir : _____________________________________________________________
4. Jenis Kelamin : _____________________________________________________________
5. Agama : _____________________________________________________________
6. Status dalam Keluarga : _____________________________________________________________
7. Anak ke : _____________________________________________________________
8. Telepon : _____________________________________________________________
9. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
B. Asal Pendidikan 1. Nama Sekolah : _____________________________________________________________
2. Alamat : _____________________________________________________________
3. No. Ijazah : _____________________________________________________________
4. Tanggal/Bulan/Tahun : _____________________________________________________________
5. No. Tahun SKHUN : _____________________________________________________________
C. Identitas Orang Tua/Wali
1. Orang Tua Nama Ayah : _____________________________________________________________
Nama Ibu : _____________________________________________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________________________________________
Pekerjaan Ibu : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
2. Wali
Nama Wali : _____________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
D. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran
Ijazah SKHUN Fotokopi Kartu NISN Foto SKKB
2x3 3x4
Kalimukti, Juni 2015
Pendaftar,
_____________________________