formulir pendaftaran mukisi
DESCRIPTION
FORMULIR PENDAFTARAN MUKISITRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR & WORKSHOP“Rumah Sakit Syariah dengan Akreditasi InternasionalDalam menghadapi Era Jaminan Kesehatan Nasional”
Hotel Grand Royal Panghegar Bandung, 9-11 April 2015
Nama Lengkap (dengan huruf kapital) : dr. Diana Tabrani
Nama Instansi/Kantor : RSIA Zainab
Jabatan : Komisaris
Alamat Instansi/Kantor : Jl. Ronggowarsito I No. 1
Email Pribadi : [email protected]
No.Telp./ No.Handphone : 0811759101
Pembayaran seminar dapat di transfer melalui :
Bank Syariah Mandiri Cab RSAI
a.n Afiandry & dr.Sigit QQ diklat RSAI
No. Rek. : 7343536377
Peserta dianggap sudah mendaftar ketika kami telah menerima bukti pembayaran dan formulir pendaftaran
yang dikirim melalui fax. 022-7563233 atau email : [email protected], [email protected]
Bukti transfer dibawa pada hari penyelenggaraan seminar.
Bandung,..................... 2015
Pendaftar,
(........................................)
Tanda tangan & nama lengkap
Contact Person :
1. Osi Sariati,DCN : 087861174136/ [email protected], 022 7562046 ext.670
2. Diah Zakiah,S.Psi : 08121941494/ DIKLAT.RSAI @gmail.com , 022 7562046 ext.667
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR & WORKSHOP“Rumah Sakit Syariah dengan Akreditasi InternasionalDalam menghadapi Era Jaminan Kesehatan Nasional”
Hotel Grand Royal Panghegar Bandung, 9-11 April 2015
Nama Lengkap (dengan huruf kapital) : dr. M. Daniala Syuhada
Nama Instansi/Kantor : RS.Prof. dr. Tabrani
Jabatan : Direktur PT. Tabrani
Alamat Instansi/Kantor : Jl. Jendral Sudirman No.410
Email Pribadi : [email protected]
No.Telp./ No.Handphone : 08127530268
Pembayaran seminar dapat di transfer melalui :
Bank Syariah Mandiri Cab RSAI
a.n Afiandry & dr.Sigit QQ diklat RSAI
No. Rek. : 7343536377
Peserta dianggap sudah mendaftar ketika kami telah menerima bukti pembayaran dan formulir pendaftaran
yang dikirim melalui fax. 022-7563233 atau email : [email protected], [email protected]
Bukti transfer dibawa pada hari penyelenggaraan seminar.
Bandung,..................... 2015
Pendaftar,
(........................................)
Tanda tangan & nama lengkap
Contact Person :
1. Osi Sariati,DCN : 087861174136/ [email protected], 022 7562046 ext.670
2. Diah Zakiah,S.Psi : 08121941494/ DIKLAT.RSAI @gmail.com , 022 7562046 ext.667
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR & WORKSHOP“Rumah Sakit Syariah dengan Akreditasi InternasionalDalam menghadapi Era Jaminan Kesehatan Nasional”
Hotel Grand Royal Panghegar Bandung, 9-11 April 2015
Nama Lengkap (dengan huruf kapital) : Syaed Lukman
Nama Instansi/Kantor : RSIA Zainab
Jabatan : Dewan Komisaris
Alamat Instansi/Kantor : Jl. Ronggowarsito I No. 1
Email Pribadi : [email protected]
No.Telp./ No.Handphone : 081275555855
Pembayaran seminar dapat di transfer melalui :
Bank Syariah Mandiri Cab RSAI
a.n Afiandry & dr.Sigit QQ diklat RSAI
No. Rek. : 7343536377
Peserta dianggap sudah mendaftar ketika kami telah menerima bukti pembayaran dan formulir pendaftaran
yang dikirim melalui fax. 022-7563233 atau email : [email protected], [email protected]
Bukti transfer dibawa pada hari penyelenggaraan seminar.
Bandung,..................... 2015
Pendaftar,
(........................................)
Tanda tangan & nama lengkap
Contact Person :
1. Osi Sariati,DCN : 087861174136/ [email protected], 022 7562046 ext.670
2. Diah Zakiah,S.Psi : 08121941494/ DIKLAT.RSAI @gmail.com , 022 7562046 ext.667
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR & WORKSHOP“Rumah Sakit Syariah dengan Akreditasi InternasionalDalam menghadapi Era Jaminan Kesehatan Nasional”
Hotel Grand Royal Panghegar Bandung, 9-11 April 2015
Nama Lengkap (dengan huruf kapital) : dr. Dovy Saptika Faulin
Nama Instansi/Kantor : RS. Prof.dr. Tabrani
Jabatan : Direktur
Alamat Instansi/Kantor : Jl. Jendral Sudirman No. 410
Email Pribadi :
No.Telp./ No.Handphone :
Pembayaran seminar dapat di transfer melalui :
Bank Syariah Mandiri Cab RSAI
a.n Afiandry & dr.Sigit QQ diklat RSAI
No. Rek. : 7343536377
Peserta dianggap sudah mendaftar ketika kami telah menerima bukti pembayaran dan formulir pendaftaran
yang dikirim melalui fax. 022-7563233 atau email : [email protected], [email protected]
Bukti transfer dibawa pada hari penyelenggaraan seminar.
Bandung,..................... 2015
Pendaftar,
(........................................)
Tanda tangan & nama lengkap
Contact Person :
1. Osi Sariati,DCN : 087861174136/ [email protected], 022 7562046 ext.670
2. Diah Zakiah,S.Psi : 08121941494/ DIKLAT.RSAI @gmail.com , 022 7562046 ext.667