FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Jenis Lomba *) : Video Edukasi/Poster Publik

Judul karya **) :

Nama/Angkatan : 1.

2.

3.

Asal Institusi :

Alamat Institusi :

No. Telepon Institusi :

Alamat Rumah ***) :

No. Telp/Hp ***) :

Alamat e-mail ***) :

NB: Formulir dapat diperbanyak sesuai keperluan

*) Coret yang tidak perlu

**) Judul dapat dikumpul kemudian

***) Salah satu perwakilan peserta

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Judul Karya :

Nama Penulis *) :

1. …

2. …

3. …

Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Alamat Peserta / No. HP :

1. …/…

2. …/…

3. …/…

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa memang benar karya

dengan judul tersebut merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasi kan dan/atau

dilombakan di luar kegiatan “MAGNA HEALTH PROJECT 2015”. Demikian pernyataan ini

kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka

kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.

...................., ................................................ 2015

(...........................................................................)

Materai

Rp. 3000,00

CURRICULUM VITAE

(*Setiap anggota tim wajib mengumpulkan CVnya)

1. Nama :

2. Tempat/Tgl Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Alamat Sekarang :

6. Nomor Telepon :

7. Alamat Asal :

8. Email :

9. Pendidikan Terakhir :

10. Riwayat Pendidikan :

11. Sertifikat/Penghargaan yang Pernah Diraih

Kegiatan Sebagai Tahun

...................., ................................................ 2015

(...........................................................................)