FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISIWAPESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riezka Hanafiah Putri

Nomor BP : 1110342019

Tempat /Tanggal Lahir : Solok/ 7 Januari 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Fakultas : Kedokteran Gigi

Jurusan/Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Alamat di Padang : Jl. Perintis Kemerdekaan NO 48c Jati Padang Timur

Telp/HP : 085271098747

Email : riezkahanafiah@gmail.com

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Andalas tahun akademik 2014/2015

Padang, 13 Maret 2015Saya yang mendaftar,

(Riezka Hanafiah Putri)

BP. 1110342019

B I O D A T AMAHASISWA PESERTA KKN UNAND

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Nomor : I. KHUSUS 1. Nama : .................................................................................................... 2. Nomor BP : .................................................................................................... 3. Tempat / Tgl. Lahir : ........................................../......................................................... 4. Jenis Kelamin : .................................................................................................... 5. Agama : .................................................................................................... 6. Fakultas : .................................................................................................... 7. Jurusan / Prog. Studi : ........................................../......................................................... 8. Semester ke : .................................................................................................... 9. Negeri Asal : .................................................................................................... 10. S t a t u s : Belum kawin / kawin / janda / duda *) 11. Pekerjaan : Mhs. Reguler / Mhs. Non-Reguler / PNS / Peg. Swasta *)

II. U M U M 1. Asal SLTA : .................................................................. 2. Tamat SLTA Tahun : .................................................................. 3. Masuk Univ. Andalas Tahun : .................................................................. 4. Jika pindah dari Perguruan Tinggi lain sebutkan perguruan Tinggi tsb. : .................................................................. III. LAIN-LAIN 1. Organisasi Ekstra yang pernah diikuti : .................................................................... 2. Organisasi Intra (SEMA, MENWA,dll) : .................................................................... 3. H o b b i : .................................................................... 4. Penyakit yang pernah diderita (Sebutkan dengan jelas, terutama Penyakit yang agak berat/kronis) : .................................................................... 5. Alamat anda terdekat (di Padang jika Sewaktu-waktu perlu dihubungi : .................................................................... 6. Orang Tua / Wali :

a. Nama : ................................................................................. b. U m u r : ................................................................................. c. Agama : ................................................................................. d. Pendidikan terakhir : ................................................................................. e. Pekerjaan terakhir : ................................................................................. f. Alamat / Telpon : .................................................................................

Padang, ....................20... Saya yang mendaftar,

(_____________)NO.BP